I pazienti affetti da artrite reumatoide (AR) con tenosinovite, trattati con iniezioni intratenosinoviali ecoguidate rispondono meglio al trattamento, in termini di remissione, rispetto a quelli trattati con iniezioni intramuscolari.
Lo dimostrano i risultati di un piccolo trial randomizzato in doppio cieco, recentemente pubblicato su Annals of Rheumatic Diseases.
Razionale dello studio
“La tenosinovite (TS) è una frequente e importante presentazione di AR, che, al di là del dolore associato, presenta alcune potenziali conseguenze severe, come dimostrato in un recente studio nel quale è stato osservato come la TS dell’estensore ulnare del carpo sia un forte predittore di progressione erosiva di AR all’esordio – ricordano gli autori nell’introduzione allo studio”.
“Ciò nonostante – continuano i ricercatori – è spesso difficile distinguere dal punto di vista clinico la TS dalla sinovite, in quanto la TS potrebbe mimare il processo di coinvolgimento articolare/tumefazione. L’ecografia, in questo contesto, rappresenta uno strumento appropriato e spesso prontamente disponibile per diagnosticare la TS, in quanto in grado di permettere il discernimento tra TS e sinovite”.
La terapia infiltrativa con CS è comunemente utilizzata per un rapido controllo della malattia nell’AR all’esordio ed esistono dati che documentano l’efficacia di questo intervento nell’ambito di una strategia di contenimento delle recidive di AR.
“A nostra conoscenza – spiegano gli autori – il confronto di efficacia tra le iniezioni intramuscolari vs quelle ecoguidate è stato condotto in un solo studio, che ne ha saggiato l’efficacia a livello della cuffia dei rotatori, peraltro, documentando l’assenza di differenze tra le 2 modalità di trattamento in termini di riduzione del dolore alla spalla e all’indice di disabilità (outcome primario) a 6 settimane”.
Obiettivo del nuovo studio, pertanto, è stato quello di mettere a confronto l’efficacia delle iniezioni intramuscolari vs quelle intratenosinoviali ecoguidate di steroidi, ai fini del raggiungimento del controllo di malattia dopo 2, 4 e 12 settimane in pazienti con AR e TS.
Disegno dello studio e risultati principali
I pazienti reclutati nel trial, reclutati in una clinica reumatologica ospedaliera dal 2013 al 2015, avevano un’età media di 56 anni. Quasi i ¾ del campione dei pazienti reclutati nello studio era di sesso femminile.
I pazienti sono stati randomizzati al trattamento con iniezione intramuscolare di 14 mg di betametasone a livello dei glutei, più iniezione ecoguidata di 1 mL di soluzione fisiologica a livello di due guaine tendinee (21 pazienti), oppure al trattamento con 2 mL di soluzione fisiologica intramuscolo più iniezione ecoguidata di betametasone in due guaine tendinee (massimo 1 mL per guaina).
Entrambi i gruppi presentavano un punteggio DAS28 simile (3), ma il bracco intramuscolare (16 pazienti) si caratterizzava per una maggiore durata di malattia (67,5 vs 57,2 mesi).
L’outcome primario dello studio era definito da un punteggio ecografico di TS in scala di grigi ≤1 e da un punteggio color Doppler pari a zero a 4 settimane.
I risultati ad un mese dall’inizio del trattamento assegnato hanno documentato, su un totale di 49 pazienti, il raggiungimento della remissione ecografica di TS nel 25% dei pazienti trattati con betametasone intramuscolare a fronte di un 64% di pazienti trattati con betametasone intratenosinoviale, rendendo conto di una differenza, statisticamente significativa, di -39 punti percentuali.
Il vantaggio del trattamento intratenosinoviale si è mantenuto anche a 12 settimane di follow-up, con un 44% di pazienti trattati con steroidi per via intratenosinoviale a fronte di uno striminzito 8% di pazienti trattati con steroidi per via intramuscolare (differenza di 36 punti percentuali, anch’essa statisticamente significativa).
A livello clinico, gli outcome riferiti dai pazienti hanno mostrato rilevanti differenze intergruppo pressochè sovrapponibili. La proporzione di pazienti che ha riferito un miglioramento significativo delle proprie condizioni di salute a 2, 4 e 12 settimane è stata pari, rispettivamente, al 33%, 54% e 29%, a fronte, rispettivamente, di un 48%, 68% e 72% di pazienti trattati con iniezioni intratenosinoviali.
Entrambi i trattamenti sono risultati ben tollerati, e non sono stati documentati eventi avversi seri nel corso del follow-up.
Non solo: la dose complessiva utilizzata di betametasone è risultata inferiore nel gruppo sottoposto ad iniezione intratenosinoviale rispetto a quella documentata nel gruppo sottoposto ad iniezione intramuscolare (5,6 mg vs 14 mg).
Riassumendo
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio hanno sottolineato il vantaggio derivante dal ricorso alle iniezioni intratenosinoviali, in quanto queste potrebbero portare ad un numero inferiore di eventi avversi nel corso del tempo, dal momento che la dose cumulativa di betametasone è inferiore se i pazienti sono trattati con iniezioni locali anziché sistemiche”.
“Pertanto – concludono gli autori – riteniamo che i risultati ottenuti da questo studio possano realmente migliorare il trattamento della tenosinovite nei pazienti con AR”.
Bibliografia
Ammitzboll-Danielsen M, et al “Intramuscular versus ultrasound-guided intratenosynovial glucocorticoid injection for tenosynovitis in patients with rheumatoidarthritis: a randomised, double-blind, controlled study,” Ann Rheum Dis 2016; DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209840.
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