Infiltrazioni: Spalla

Generalità

La spalla, più propriamente chiamata cingolo scapolare o cingolo toracico, rappresenta la sezione del corpo umano tramite la quale l’arto superiore, in particolare il braccio, si unisce al tronco e con esso si articola.

Le tre ossa del cingolo scapolare

Ciascun cingolo scapolare si compone totalmente di tre diverse ossa: una scapola, una clavicola, e la parte prossimale (cioè più vicina al tronco) dell’omero. Le scapole sono due ossa piatte e di forma quasi triangolare che si trovano nella parte alta della schiena.

Anche la clavicola è un osso pari; si presenta come un osso di media lunghezza che si collega con la sua parte esterna alla scapola e all’omero e con quella interna allo sterno, l’osso impari centrale della gabbia toracica.

L’omero, infine, è l’osso che si trova all’interno del braccio; la sua “testa”, ovvero l’epifisi prossimale, più vicina al tronco, si articola con la clavicola e la scapola all’altezza della spalla.

1) La clavicola

La clavicola è un osso pari della spalla, con forma a “S” e due estremità articolari distinte. La particolare forma a “S” è data da due concavità: una mediale (posteriore) e una laterale (anteriore). Si trova tra la punta superiore dello sterno (manubrio) e la parte superiore della scapola. Le estremità prendono il nome di estremità acromiale (laterale) ed estremità sternale (mediale). Il corpo o soma della clavicola, nella parte più centrale, prende il nome di III medio clavicolare.

– Estremità acromiale

L’estremità acromiale si pone in relazione con l’acromion della scapola, realizzando l’articolazione acromio-clavicolare. Al confine con il terzo medio prendono inserzione il muscolo deltoide e il muscolo trapezio. Qui ci trova in una regione di confine tra collo e tronco.

– Corpo e III medio

Il III medio è una parte del corpo della clavicola, dove non prende inserzione alcun muscolo. Chiude anteriormente un interstizio muscolare, la regione sovraclaveale, nella quale prendono posizione numerosi oggetti anatomici, come la vena e arteria succlavia, gli apici dei polmoni, le radici del plesso brachiale, il linfocentro sovraclaveale. Sul resto del corpo, e più precisamente al confine con l’estremità sternale, prendono inserzione il muscolo gran pettorale e il muscolo sternocleidomastoideo.

– Estremità sternale

L’estremità sternale o mediale è caratterizzata dalla presenza di una faccetta articolare per l’articolazione sterno-clavicolare. In corrispondenza dell’articolazione di sinistra termina un condotto linfatico, il dotto toracico.

2) La scapola

La scapola è un osso piatto, pari e simmetrico, posto sulla superficie dorsale del torace, che si estende dalla seconda alla settima costa. Ha una forma triangolare, con l’apice rivolto in basso: presenta quindi due facce e tre margini.

– Faccia anteriore

La faccia anteriore, detta anche faccia costale, è rivolta verso la gabbia toracica. Presenta un’ampia concavità, detta fossa sottoscapolare, che ne ricalca la forma e sulla cui superficie si trovano creste trasversali che danno inserzione al muscolo sottoscapolare.

– Faccia posteriore

È divisa da un rilievo (la spina scapolare) in due fosse: la sovraspinata, che occupa il terzo superiore, e la sottospinata o infraspinata, che occupa i 2/3 inferiori. Queste 2 fosse danno origine agli omonimi muscoli.

La spina scapolare è un rilievo di forma triangolare che sporge dalla faccia posteriore. Origina in vicinanza del margine mediale e si porta lateralmente aumentando progressivamente di altezza, per poi piegare in avanti e terminare con una struttura appiattita detta acromion, che presenta la faccia articolare con la clavicola.

Il margine posteriore della spina scapolare è sottocutaneo e il suo spessore permette di dividerlo in un labbro superiore, che dà inserzione al trapezio, e in un labbro inferiore, da cui origina il deltoide.

– Margini

Il margine mediale (o vertebrale) è piuttosto sottile e ha un andamento verticale. A livello dell’origine della spina scapolare piega lateralmente formando un angolo ottuso. Nella sua porzione anteriore dà inserzione al muscolo dentato anteriore, mentre quella posteriore dà inserzioni ai muscoli elevatori della scapola, piccolo romboide e grande romboide.

Il margine laterale (o ascellare) è più grosso e presenta una tuberosità detta infraglenoidea da cui origina il capo lungo del tricipite brachiale.

Nel margine superiore si trova l’incisura scapolare (trasformata in foro dal legamento trasverso superiore della scapola). La porzione che si trova lateralmente all’incisura prende il nome di processo coracoideo e dà origine ai muscoli piccolo pettorale, coracobrachiale e al capo breve del bicipite brachiale.

– Angoli

L’angolo superiore è appuntito, mentre quello inferiore è arrotondato. L’angolo laterale presenta la cavità glenoidea per l’articolazione scapolo-omerale. Questa cavità è separata dal corpo della scapola da un restringimento, il cosiddetto collo della scapola. Inferiormente alla cavità glenoidea si trova il margine laterale con la tuberosità infraglenoidea; superiormente invece si trova la tuberosità sovraglenoidea, che dà origine al capo lungo del bicipite brachiale.

Le articolazioni

1) L’articolazione sterno-costo-clavicolare

L’articolazione sterno-clavicolare è un’articolazione del cingolo scapolare formata dall’incontro fra l’estremità sternale (mediale) della clavicola, l’incisura articolare del manubrio dello sterno e la prima cartilagine costale.

La cavità articolare presente tra la clavicola e il manubrio dello sterno e rivestita da una capsula fibrosa è divisa in due parti dalla presenza di un disco articolare di forma circolare che si attacca in alto al margine superiore e posteriore della superficie articolare della clavicola e in basso sulla prima cartilagine costale in prossimità della sua giunzione con lo sterno.

– Legamento sterno-clavicolare

È formato da due bande fibrose: una anteriore, che si estende dalla superficie antero-superiore dell’estremità sternale della clavicola all’estremità antero-supero-laterale del manubrio sternale, fino a raggiungere la prima cartilagine costale, e una posteriore, meno robusta, che si estende dalla superficie posteriore dell’estremità sternale della clavicola alla porzione superiore della faccia posteriore del manubrio sternale.

– Legamento interclavicolare

Collega le estremità sternali delle due clavicole agganciandosi anche all’incisura giugulare del manubrio sternale.

– Legamento costo-clavicolare

Ha la forma di un cono rovesciato ed è formato da due fasci, uno anteriore e uno posteriore. Entrambi si estendono tra un’impronta presente sul margine inferiore dell’estremità sternale della clavicola alla prima cartilagine costale, il fascio anteriore si dirige andando dall’alto in basso medialmente, quello posteriore lateralmente.

2) L’articolazione acromioclavicolare

L’articolazione acromioclavicolare è un’articolazione fra l’estremità laterale della clavicola e l’acromion scapolare. È formata da due faccette ossee rivestite di cartilagine (e da una capsula articolare rinforzata dai legamenti acromio-clavicolari). I principali legamenti a distanza sono il legamento coraco-clavicolare, che dal processo coracoideo della scapola si diparte in 2 fasci, il legamento conoide e il legamento trapezoide, che trovano attacco sulla clavicola, rispettivamente sul tubercolo conoide e sulla linea trapezoidea. Spesso è presente il legamento coraco-clavicolare interno, che si porta dalla porzione postero-superiore del processo coracoideo della scapola della scapola alla faccia inferiore della clavicola e sulla prima costa.

3) L’articolazione scapolo-omerale

L’articolazione scapolo-omerale (o gleno-omerale) si effettua tra i capi articolari della scapola e dell’omero che sono, rispettivamente, la cavità glenoidea e la testa dell’omero.

– Superfici articolari

La testa omerale è una superficie liscia, semisferica e ricoperta da cartilagine; la cavità glenoidea è di forma ovalare, stretta e poco profonda rispetto al volume della testa: per questo motivo è ampliata dal cercine glenoideo (o labbro glenoideo) di natura fibro-cartilaginea.

– La capsula articolare

Questa articolazione è mantenuta stabile dalla capsula articolare, una membrana fibrosa, sottile e lassa. La capsula si fissa prossimalmente sul labbro glenoideo e distalmente sul collo chirurgico dell’omero. I tendini dei muscoli che dalla scapola scendono verso l’omero aderiscono alla sua superficie.

– I legamenti

Oltre a questi rinforzi tendinei ce ne sono altri di natura legamentosa, che si distinguono in propri e a distanza. I legamenti propri sono fasci fibrosi longitudinali che vengono chiamati legamenti gleno-omerali, e si distinguono in superiore, medio e inferiore. L’unico legamento a distanza è il legamento coraco-omerale.

  • Il legamento gleno-omerale superiore è teso tra il labbro glenoideo e la piccola tuberosità dell’omero.
  • Il legamento gleno-omerale medio è teso tra il labbro glenoideo e la radice della piccola tuberosità dell’omero.
  • Il legamento gleno-omerale inferiore è teso tra la faccia antero-inferiore del labbro glenoideo a e il collo chirurgico dell’omero.
  • Il legamento coraco-omerale è una vasta lamina fibrosa tesa tra il processo coracoideo della scapola e la grande tuberosità dell’omero.
– Le borse sierose

La capsula articolare è protetta da una serie di borse sierose che ne facilitano anche la mobilità. Pertanto le borse sottoscapolare, sottocoracoidea e sottoacromiale si trovano interposte tra la capsula e, rispettivamente, il muscolo sottoscapolare, il processo coracoideo e l’acromion della scapola; la borsa sottodeltoidea e bicipitale proteggono la capsula dal muscolo deltoide e il muscolo bicipite. Quando il tendine del capo lungo di quest’ultimo penetra nella capsula, viene avvolto nella ‘’guaina sinoviale bicipitale’’ che lo accompagna fino al cercine glenoideo dove si fissa. Un ulteriore sostegno è fornito dai quattro muscoli che costituiscono la cuffia dei rotatori.

4) Articolazione sotto-deltoidea

Non è un’articolazione in senso anatomico, in quanto comprende due superfici di scivolamento una vicino all’altra.
È meccanicamente legata alla scapolo-omerale: tutti i movimenti nella scapolo-omerale comportano un movimento nella sotto-deltoidea.

5) Articolazione scapolo-toracica

Si tratta di un’articolazione in senso fisiologico e non anatomico.
Questa è l’articolazione più importante del gruppo, tuttavia questa non può funzionare senza le altre due che le sono meccanicamente associate.

I muscoli

I principali muscoli presenti nel cingolo scapolare sono il trapezio, l’infraspinato, e il pettorale.

Il trapezio è un muscolo pari e simmetrico, molto vasto: si trova nella schiena e ha origine dalle vertebre cervicali e toraciche, e in parte sulle clavicole, passando sopra la spalla. È uno dei muscoli che si inseriscono sulle scapole. L’infraspinato, muscolo pari concorrente al pettorale, si trova nella schiena, e si collega tramite i tendini sia con la scapola che con l’omero; il grande pettorale, al contrario, si trova sul dorso, e si unisce con la clavicola, lo sterno e l’omero.

Il deltoide è il muscolo pari che ricopre l’articolazione del cingolo scapolare: si unisce dunque sia alla scapola che alla clavicola che all’omero.

Oltre i muscoli sopracitati, sono presenti anche i muscoli sopraspinato, sottoscapolare, piccolo rotondo e grande rotondo. Il sopraspinato è un muscolo pari di forma piramidale, origina dalla fossa sopraspinata della scapola per inserirsi nel tubercolo maggiore dell’omero passando sotto l’acromion e l’articolazione acromioclavicolare. Il sottoscapolare è un muscolo pari di forma triangolare che origina dalla faccia anteriore della scapola per inserirsi nel tubercolo minore dell’omero, passando sotto il processo coracoideo. Il piccolo rotondo è un muscolo pari di forma cilindrica che origina dalla fossa infraspinata della scapola per inserirsi nel tubercolo maggiore dell’omero. Il grande rotondo è un muscolo pari riconoscibile inferiormente al piccolo rotondo; origina dall’angolo inferiore della scapola per inserirsi nel tubercolo minore e nel solco intertubercolare. I tendini dei muscoli sopraspinato, infraspinato, sottoscapolare e piccolo rotondo contribuiscono alla stabilizzazione dell’articolazione glenomerale formando la cuffia dei rotatori.

Accesso peri-articolare

Spazio subacromiale – via anteriore

Questo accesso è indicato in caso di dolore o versamento o ridotta mobilità articolare. Il paziente deve trovarsi in posizione seduta, con le braccia rilassate e ad avambraccio flesso. I punti di repere sono costituiti dal margine inferiore dell’acromion e dall’articolazione acromio-claveare. L’ago va inserito perpendicolarmente al piano cutaneo, sotto il margine dell’acromion (circa a 1 cm dalla coracoide), e va mantenuta una lieve inclinazione verso l’alto e l’esterno della rima gleno-omerale.

Spazio subacromiale – via posteriore

Questo approccio è indicato in presenza di dolore concentrato a livello del tendine del muscolo sovraspinato. Il paziente deve stare seduto, a braccia rilassate e ad avambraccio flesso. Il punto di repere è costituito dal margine inferiore posterolaterale dell’acromion, mentre il sito d’iniezione – dove infiggere l’ago è rappresentato dall’inizio della curvatura anteriore dell’acromion, dove va cercato il punto di minore resistenza.

Spazio subacromiale – via laterale

Sei vi è una borsite subacromiale si ricorre a questo approccio. Il paziente deve stare seduto, con avambraccio flesso. Occorre localizzare il solco acromio-omerale. Il sito di iniezione è rappresentato dall’inizio della curvatura anteriore dell’acromion, cercando il punto di minore resistenza. L’ago va inserito perpendicolarmente al piano cutaneo e si deve mantenere una lieve inclinazione di pochi gradi in direzione craniale.

Tendine del capo lungo del bicipite

In presenza di una tendinite bicipitale, si fa sedere il paziente, con il gomito esteso e il braccio extraruotato. Quindi, si localizza il punto più dolente a livello della gola bicipitale e vi si inserisce l’ago con un’inclinazione di 10-15° rispetto al piano cutaneo, in direzione prossimale, parallelamente alla gola bicipitale. Attenzione: l’ago va retratto se si incontra resistenza all’infiltrazione per non correre il rischio di iniettare la soluzione dentro il tendine.

Area del processo coracoideo

La presenza di dolore in quest’area può essere dovuto a tendinite dell’inserzione del pettorale minore e del coracobrachiale, ma anche a sintomi da dolore proiettato alla sinistra dello stomaco e del cuore o da zone riflesse a destra del colon ascendente e dell’area del fegato. Si deve percepire una grossa protuberanza localizzaa circa 1-2 cm sopra la clavicola: è il processo coracoideo. L’ago va inserito verticalmente 2-3 cm sotto il margine inferiore della protuberanza palpabile e la soluzione contenuta nella siringa va somministrato a ventaglio, anche nel periostio.

Nervo sovrascapolare

La terapia infiltrativa mirata al nervo sovrascapolare è indicata in caso di capsulite acuta o cronica dell’articolazione gleno-omerale. Tale processo infiammatorio può essere dovuta a traumatismi, artrosi o poliartrite reumatoide, ma può anche essere secondario ad affezioni neurologiche o a diabete. Si manifesta con dolore nella regione del deltoide che può irradiarsi verso il basso e verso la mano. Il nervo sovrascapolare attraversa l’incisura sovrascapolare nella fossa sovraspinata e si dirige lateralmente per contornare il collo della spina della scapola, terminando nella fossa sottospinata. Innerva il sovraspinato e il sottospinato ed emette rami verso l’articolazione della spalla e l’acromioclavicolare. Le iniezioni a questo livello sono utili quando le iniezioni intra-capsulari non hanno avuto successo. La tecnica: il paziente deve essere seduto, appoggiato sulle braccia in posizione neutra; va identificata l’estremità laterale della spina della scapola, ci si sposta medialmente di un terzo della sua lunghezza e si segna un punto a un dito al di sotto della fossa soprascapolare; si inserisce l’ago perpendicolarmente alla fossa e si entra a contatto con l’osso; si inietta la soluzione in bolo.

Borsa subacromiale

Questa borsa si situa essenzialmente sotto l’acromion, ma la sua grandezza è molto variabile, e può estendersi distalmente all’inserzione del deltoide. La borsa può comunicare con la capsula dell’articolazione gleno-omerale. In caso di borsite cronica – causata da sovrauso prolungato o traumatismo – si ha dolore della regione del deltoide, spesso di scarsa intensità ma molto prolungato. La terapia infiltrativa prevede che il paziente stia seduto, con le braccia rilasciate sui fianchi per allontanare l’omero dall’acromion; identificare il bordo laterale dell’acromion; inserire l’ago nel punto mediano dell’acromion e orientarlo leggermente verso l’alto, sotto l’acromion, per introdurlo per tutta la sua lunghezza; ritirare leggermente l’ago e iniettare in bolo quando non si trova più resistenza. È importante dopo bendare la spalla in posizione di retrazione per due settimane; in seguito, quando il dolore sarà sparito, si potranno iniziare esercizi di rotazione laterale. I risultati di questo intervento – considerato il più diffuso in medicina ortopedica – sono considerati eccellenti. In caso di calcificazioni nella borsa, percepite come resistenza dura, si può ricorrere a un ago di grosso calibro con anestetico locale.

Tendine del sovraspinato

Il tendine del sovraspinato si inserisce sulla faccia superiore della grande tuberosità dell’omero che si situa in linea diretta con l’epicondilo laterale del gomito. Una linea che unisce i due punti attraversa il tendine che, in caso di tendinopatia cronica da sovraimpiego, causa dolore della regione deltoidea. La tecnica: il paziente è seduto, con gli avambracci rivolti medialmente; si identifica il tendine nell’incrocio tra l’acromion e la tuberosità, in linea diretta con l’epicondilo laterale; si inserisce l’ago perpendicolarmente attraverso il tendine, fino a contatto con l’osso; si inietta la soluzione a ventaglio, perpendicolarmente dentro il tendine (anche se molti non sono d’accordo su tale pratica). In seguito va osservato un riposo di almeno 2 settimane; quindi si potranno riprendere esercizi progressivi di controllo della postura.

Tendine del sottospinato

I tendini del sottospinato e del piccolo rotondo si dirigono vero l’alto e lateralmente e si inseriscono insieme nelle faccette medie e inferiori della faccia posteriore della grande tuberosità dell’omero. La tendinopatia cronica da sovrautilizzo porta a dolore nella regione del deltoide. La tecnica: il paziente è seduto o disteso, con le braccia sostenute ad angolo retto e mantenute in adduzione completa e in rotazione laterale; si identifica l’angolo posteriore dell’acromion: l’inserzione tendinea si situa allora a 45° sotto e lateralmente, in allineamento diretto con l’epicondilo laterale del gomito; si inserisce l’ago nel punto mediano del tendine, a livello della sua inserzione; si attraversa il tendine, fino a contatto con l’osso; si inietta la soluzione a ventaglio in due raggi in alto e in basso, lungo la giunzione osteotendinea. Consigliato poi un riposo di 2 settimane. A volte la lesione più che sulla giunzione osteotendinea si situa nel corpo del tendine: occorre allora inserire l’ago più medialmente, in corrispondenza di un’area sensibile. Inoltre, può capitare che coesista una borsite subacromiale: in questi casi è meglio infiltrare prima la borsa e solo in seguito, se i sintomi persistono, infiltrare il tendine.

Tendine e borsa del sottoscapolare

Il tendine del sottoscapolare si inserisce sul bordo mediale della piccola tuberosità dell’omero. È costituito da una struttura fibrosa di consistenza ossea alla palpazione. La borsa sottoscapolare è posta in profondità del tendine, davanti al collo della scapola e comunica solitamente con la capsula articolare della spalla. È sempre molto sensibile alla palpazione, anche quando non è infiammata. In caso di tendinopatia o borsite acuta o cronica da sovrautilizzo o traumatismo, si ha dolore nella regione del deltoide o davanti alla spalla. Il paziente deve stare seduto con le braccia lungo i fianchi, tenute a 45° di rotazione laterale; si identifica il processo coracoideo; ci si sposta lateralmente per percepire la piccola protuberanza della piccola tuberosità, facendo girare passivamente il braccio; si deve segnare la faccia mediale della tuberosità e si inserisce l’ago in questo punto, con una lieve angolazione laterale, fino al contatto osseo all’inserzione del tendine o in un piano sagittale attraverso il tendine per penetrare dentro la borsa. In seguito, va mantenuto il riposo per una settimana. In caso di infiammazione congiunta della borsa e del tendine, si possono infiltrare entrambi nello stesso momento, cominciando con un’iniezione a ventaglio nel tendine, da attraversare per poi infiltrare la borsa.

Capo lungo del bicipite

Il capo lungo del bicipite si situa in una guaina, nel solco bicipitale tra la grande e la piccola tuberosità. Si può palpare con le dita poste sul solco, domandando al paziente di contrarre il muscolo. La tendinopatia cronica, causata di solito da sovraimpiego, si manifesta con dolore della parte superiore e anteriore dell’omero. Tecnica infiltrativa: far mettere il paziente seduto, con i gomiti ad angolo retto; identificare la zona sensibile del tendine; inserire l’ago perpendicolarmente alla superficie cutanea nella parte più alta della zona sensibile, poi orientare l’ago verso il basso, parallelamente al tendine; iniettare la soluzione in bolo entro il tendine e la guaina. Raccomandare il riposo per una settimana.


Accesso intra-articolare

Articolazione acromio-claveare

L’infiltrazione in questa articolazione si effettua nei pazienti affetti da artrosinovite acuta (artrite reumatoide, osteoartrite, condrocalcinosi). Con il paziente seduto, si individuano la linea articolare superiore della spalla e l’estremità distale della clavicola. Il sito di iniezione è rappresentato dallo spazio articolare tra processo acromiale e clavicola. L’ago, verticale, va inserito perpendicolarmente al piano cutaneo.

Articolazione scapolo-omerale

Sempre in caso di artrosinovite acuta, si può ricorrere a questa via. Il paziente dev’essere seduto, mentre vanno cercati i punti di repere: l’acromion, la clavicola e l’apice del processo coracoideo. Il sito di iniezione, in cui l’ago deve penetrale verticalmente e perpendicolarmente al piano cutaneo, è esattamente laterale e prossimale a tale processo, circa 1-2 cm sotto la clavicola. Per evidenziarlo, tenere il braccio abdotto e porre in trazione l’omero verso l’esterno per aprire lo spazio tra omero e glena omerale.

Articolazione gleno-omerale

La cosiddetta “spalla congelata” è costituita da una capsulite acuta o cronica che interessa l’articolazione gleno-omerale. Di solito è determinata da un trauma oppure da artrosi o poliartrite reumatoide. Determina dolore nella regione del deltoide che può irradiarsi in basso verso la mano. Una linea obliqua immaginaria si muove in avanti dall’angolo posteiore dell’acromion verso il processo coracoideo attraverso l’articolazione della spalla. L’ago, su questa linea, attraversa il deltoide, il sottospinato e la capsula posteriore. La tecnica infiltrativa: il paziente è seduto, con le braccia conserte sul petto in modo che si aprano gli spazi articolari posteriori; si identifica l’angolo posteriore dell’acromion con il pollice e il processo coracoideo con l’indice; si inserisce l’ago direttamente sotto l’angolo e lo si fa progredire obliquamente in avanti, verso il processo coracoideo, fino a che l’ago entri in contatto della cartilagine intra-articolare; si inietta la soluzione in bolo. Di solito una iniezione è sufficiente, ma possono servire ripetizioni: ricorrere allora a intervalli crescenti (1 settimana, 10 giorni, 2 settimane) fino a 6 iniezioni in 2 mesi circa.

Questo video illustra nel dettaglio tutti i passaggi per eseguire una infiltrazione  della spalla

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