L’accurato posizionamento intra-articolare dell’ago in corrispondenza dell’articolazione del ginocchio è un presupposto fondamentale per il successo del trattamento intra-articolare con acido ialuronico (HA), in quanto non solo aumenta l’efficacia del trattamento ma minimizza anche le complicanze associate con la viscosupplementazione.
Ora, uno studio pubblicato su Journal of Clinical and Diagnostic Research (1) ha dimostrato che l’efficacia della viscosupplementazione, nella gonartrosi, è diminuita quando essa avviene, inavvertitamente, al di fuori dell’articolazione, e che la massima accuratezza del posizionamento intra-articolare dell’ago in corrispondenza dell’articolazione del ginocchio si raggiunge attraverso il portale laterale medio-patellare piuttosto che attraverso quello anterolaterale.
La scelta oculata della sede di esecuzione della viscosupplementazione condiziona l’efficacia del trattamento
Come è noto, la gonartrosi è una condizione caratterizzata da infiammazione dello spazio intra-articolare o della membrana sinoviale, da disaggregazione della cartilagine articolare e da sclerosi dell’osso subcondrale.
La terapia infiltrativa con HA, un intervento che ha un effetto viscoelastico e protettivo nei confronti della cartilagine articolare, ripristinando la normale omeostasi articolare, rappresenta una strategia terapeutica molto diffusa nella gestione della gonartrosi, in quanto in grado di ridurre la sintomatologia e di migliorare la qualità della vita dei pazienti che ricorrono ad essa
E’ stato dimostrato come l’efficacia di queste iniezioni intra-articolari diminuisca allorquando queste vengono praticate, accidentalmente, al di fuori dell’articolazione. E’ necessario, pertanto, perchè la viscosupplementazione raggiunga il massimo beneficio desiderato, che le formulazioni di HA iniettate per via intra-articolare raggiungano direttamente lo spazio articolare del ginocchio, pena la ridotta efficacia del trattamento (pressochè nulla se la terapia infiltrativa è praticata in corrispondenza del tessuto peri-articolare).
Di qui il razionale del nuovo studio, che si è proposto di individuare il corretto posizionamento dell’ago utilizzato nella terapia infiltrativa, all’interno dell’articolazione del ginocchio, prima dell’esecuzione della viscosupplementazione mediante guida fluoroscopica, utilizzando un mezzo di contrasto.
L’accuratezza delle iniezioni intra-articolari di HA è maggiore per quelle praticate in corrispondenza del portale laterale medio-patellare anziché in quelle praticate a livello del portale anterolaterale.
Per rispondere alle domande dello studio, i ricercatori si sono serviti di una casistica di 94 iniezioni al ginocchio eseguite in 94 pazienti consecutivi senza segno clinico di versamento articolare. Tutte le infiltrazioni praticate sono state condotte, in corrispondenza del portale anterolaterale o di quello laterale medio-patellare, da un singolo chirurgo ortopedico. La siringa utilizzata era dotata di un ago avente una lunghezza di 5 cm e uno spessore di 21 gauge.
Il posizionamento dell’ago a livello dell’articolazione del ginocchio è stato confermato mediante fluoroscopia con mezzo di contrasto.
I risultati hanno mostrato che i tassi di accuratezza delle iniezioni intra-articolari di HA, eseguite in corrispondenza del portale laterale medio-patellare e di quello anterolaterale sono stati inferiori al
tasso atteso del 100%.
Nello specifico, 43 iniezioni su 47, eseguite in corrispondenza del portale laterale medio-patellare, sono risultatate essere correttamente eseguite a livello intra-articolare, per un tasso di accuratezza stimato pari al 91,5%.
Per quanto riguarda, invece, le infiltrazioni eseguite a livello del portale anterolaterale, il tasso di accuratezza si è ulteriormente ridotto, attestandosi intorno all’87,4% (41 iniezioni su 47).
Lo studio, in pratica, ha documentato un tasso di accuratezza dell’iniezione intra-articolare di HA superiore per le infiltrazioni effettuate in corrispondenza del portale laterale medio-patellare rispetto a quelle eseguite in corrispondenza del portale anterolaterale, per quanto la differenza tra i due gruppi non abbia raggiunto la significatività statistica, posta per un valore di p>0,05 (p=0,503)
I ricercatori, inoltre, non sono stati in grado di documentare l’esistenza di differenze significative del tasso di accuratezza dell’iniezioni intra-articolari di HA praticate in relazione alla severità radiografica dell’OA (espressa mediante la scala Kellgren-Lawrence).
Limiti e implicazioni dello studio
Lo studio ha analizzato il tasso di accuratezza delle iniezioni intra-articolari con HA praticate in 2 sedi anatomiche delle 3 disponibili – portale anterolaterale, anteromediale e laterale medio-patellare. Di conseguenza, sarebbe interessante disporre di dati di accuratezza della viscosupplementazione anche in corrispondenza del portale anteromediale, non considerato nello studio in qestione.
Inoltre, i ricercatori non sono stati in grado di documentare l’esistenza di un’associazione tra la severità radiologica di OA (espressa sulla scala K-L) e il tasso di accuratezza delle iniezioni intra-articolari di HA. Ciò, secondo gli autori, potrebbe rappresentare un fattore limitante alla interpretazione dei risultati, in quanto l’accuratezza dell’approccio alla terapia infiltrativa potrebbe variare a seconda della severità del danno articolare da gonartrosi.
Nel complesso, però, i risultati, vanno nella direzione di quanto già raccomandato lo scorso anno nel corso di una consensus europea sull’impiego della viscosupplementazione: la migliore tecnica di infiltrazione a livello dell’articolazione del ginocchio è quella eseguita in sede laterale medio-patellare (2).
Inoltre, la sua esecuzione mediante guida fluoroscopica (per quanto associata a costi extra e a tempi più lunghi di esecuzione, di cui tener presente), migliora l’accuratezza della viscosupplementazionem riducendo l’esecuzione di iniezioni extra-articolare, con indubbi vantaggi i n termini di efficacia del trattamento.
Bibliografia
1. Telikicherla M et al. Accuracy of Needle Placement into the Intra- Articular Space of the Knee in Osteoarthritis Patients for Viscosupplementation.
2. Henrotin Y et al. Consensus statement on viscosupplementation with hyaluronic acid for the management of osteoarthritis.