Le infiltrazioni a base di corticosteroidi (CS) sono ampiamente utilizzate nel trattamento della gonartrosi. A tal riguardo, i risultati di una survey condotta negli USA ha mostrato come più del 95% dei reumatologi ricorra all’impiego della terapia infiltrativa con CS nel trattamento di questa condizione (1). Esistono, però, ancora pareri contrastanti in merito alla scelta della preparazione a base di steroidi più efficace. Le infiltrazioni di triamcinolone esacetonide (TH) e metilprednisolone acetato (MA) rappresentano, in quest’ambito, le preparazioni di impiego più comune e quelle tra le più studiate (2,3), ma solo un trial le ha messe a confronto diretto, dimostrando una maggior efficacia di TH a 3 settimane dall’inizio della terapia, e di MA a 8 settimane.
Tali risultati, pertanto, non sono conclusivi sul vantaggio di una preparazione rispetto all’altra (4).
Di qui il razionale di uno studio recentemente pubblicato sulla rivista The Journal of Rheumatology (5), che ha voluto mettere a confronto l’efficacia delle due preparazioni a 4, 12 e 24 settimane, in una popolazione di pazienti affetti da gonartrosi sintomatica.
Per essere inclusi nello studio, i pazienti dovevano soddisfare i criteri di inclusione seguenti: diagnosi di gonartrosi secondo i criteri ACR; classificazione della gonartrosi come OA di grado II o III secondo la scala Kellgren-Lawrence per la determinazione radiografica della severità dell’OA; dolore al ginocchio riportato su scala VAS 0-100 pari ad almeno 40 mm; età >40 anni; non-responder ad analgesici o FANS (sia prima che dopo la partenza dello studio).
I pazienti che soddifacevano i requisiti sopra menzionati sono stati randomizzati, secondo uno schema di randomizzazione 1:1, al trattamento intra-articolare con TH o con MA.
L’outcome primario dello studio era rappresentato dalla variazione del dolore percepito dal paziente dalle condizioni iniziali a 4 settimane dall’inizio del trattamento. Tra le misure di outcome secondario, invece, vi erano la valutazione globale dello stato di malattia fatto dal paziente e dal medico curante, nonché gli score riportati relativi ad alcuni indici quali l’indice WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) – risultante dalla compilazione da parte del paziente di un questionario di 24 domande relativo a dolore, rigidità articolare e funzione fisica in presenza di malattia; l’indice di Lequesne – un indice algofunzionale, espressione della gravità della gonartrosi, nonchè la risposta al trattamento definita in base ai criteri OMERACT-OARSI (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trial and Osteoarthritis Research Society International).
La popolazione intention-to-treat ha incluso 100 paziente, equamente suddivisi nei 2 gruppi di trattamento. I risultati hanno documentato un miglioramento significativo del dolore percepito a 4 settimane dall’inizio dello studio (outcome primario) sia nel gruppo trattato con TH che in quello trattato con MA (p<0,0001) nonché l'assenza di differenze tra i 2 gruppi (p=0,532). Tale miglioramento si è mantenuto inalterato fino alla 24esima settimana di trattamento. Quanto agli outcome secondari, lo studio ha documentato un miglioramento significativo, rispetto alle condizioni di partenza, di tutti i parametri sopra menzionati (valutazione globale dello stato di salute da parte del paziente e del medico curante, indici WOMAC e LI). Anche in questi casi non sono emerse differenze di outcome tra i 2 gruppi di trattamento. Inoltre, i criteri di risposta OMERACT-OARSI sono stati raggiunti nel 74% dei pazienti trattati con TH e nel 72% dei pazienti trattati con MA. Nel commentare i risultati, gli autori dello studio sottolineano come il loro lavoro abbia fornito forti evidenze della simil efficacia delle terapia infiltrative a base di TH e di MA nel ridurre il dolore al ginocchio e promuovere un miglioramento funzionale nei pazienti affetti da gonartrosi che erano non-responder al trattamento con analgesici o FANS nel controllare la sintomatologia. Lo studio, però, era affetto da alcune limitazioni metodologiche: tra le più importanti, meritano una menzione l'assenza di un gruppo di controllo (per ragioni etiche), un punteggio iniziale VAS più elevato rispetto a quello documentato in studi clinici simili e, soprattutto, la differenza di risultati osservata rispetto agli studi condotto nell'artrite reumatoide, dove è stata dimostrata la superiorità di TH rispetto a MA. A tal riguardo, gli autori dello studio ricordano come “...OA e AR presentino meccanismi fisiopatologici distinti e come gli studi di istologia sinoviale, che si avvalgono di sistemi di classificazione della gravità delle sinoviti basate su punteggi, rivelino come la sinovite legata all'OA presenti un grado di severità inferiore rispetto alla sinovite legata all'AR. Inoltre, il riscontro clinico o radiografico di sinovite non sembra essere un predittore della risposta alle infiltrazioni di CS nella gonartrosi. (…) Di qui la necessità di nuovi studi che si focalizzino sulla ricerca di altri predittori della risposta al trattamento”. Bibliografia 1. Hochberg MC et al. Preferences in the management of osteoarthritis of the hip and knee: results of a survey of community-based rheumatologists in the United States. Arthritis Care Res 1996;9:170-6. 2. Centeno LM et al. Preferred intraarticular corticosteroids and associated practice: a survey of members of the American College of Rheumatology. Arthritis Care Res 1994;7:151-5. 3. Gossec L, Dougados M. Do intra-articular therapies work and who will benefit most? Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:131-144. 4. Barranjard Vannucci Lomonte A et al. Efficacy of Triamcinolone Hexacetonide versus Methylprednisolone Acetate Intraarticular Injections in Knee Osteoarthritis: A Randomized, Double-blinded, 24-week Study. J Rheumatol 2015 epub ahead of print Leggi