Gonartrosi, terapia infiltrativa e programmi di riabilitazione meglio insieme che da soli

11 dicembre 2016

Il ricorso alle infiltrazioni a base di acido ialuronico (HA) e a programmi individualizzati di riabilitazione, combinati tra loro od eseguiti singolarmente, rappresentano delle opzioni efficaci per migliorare la funzione del ginocchio e per alleviare il dolore associato a questa condizione.
 
Il trattamento combinato, tuttavia, ha una marcia in più dal punto di vista analgesico, in quanto tale intervento terapeutico si traduce in una maggiore capacità di alleviare il dolore rispetto alle singole opzioni, come documentato dai risultati ad un mese di follow-up.
 
Sono queste le conclusioni di uno studio pubblicato sulla rivista Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy da una equipe di ricercatori italiani.
 
Come è noto, tutte le Linee Guida attualmente vigenti sul trattamento della gonartrosi prevedono, tra le diverse opzioni non chirurgiche finalizzate alla riduzione del dolore e al miglioramento, o quanto meno alla stabilizzazione della funzione fisica, le iniezioni intra-articolari e la fisioterapia e/o il ricorso a programmi di riabilitazione.
 
Stando agli ultimi studi di letteratura, la fisioterapia rappresenta una delle prime opzioni non chirurgiche di trattamento della gonartrosi in quanto sembra essere fondamentale ripristinare sia un corretto bilanciamento muscolare che una corretta distribuzione di carico per le finalità sopra-descritte.
 
Tuttavia, ricordano gli autori nell’introduzione allo studio, ancora oggi non è stato identificato con precisione il regime ottimale di esercizio fisico da adottare in queste condizioni.
 
Quanto alla terapia infiltrativa con HA, invece, esistono studi che documentano un’efficacia terapeutica di questa opzione di trattamento sulla sintomatologia paragonabile a quella ottenuta con i FANS, a fronte di una minore incidenza di eventi avversi sistemici grazie alle infiltrazioni.
 
Inoltre, esistono dati che mostrano come il trattamento intra-articolare con HA sortisca migliori benefici a lungo termine rispetto alle iniezioni intra-articolari di CS, in particolare tra la quinta e la 13esima settimana dall’esecuzione del trattamento.
 
Gli studi che hanno messo a confronto la terapia infiltrativa con HA e la fisioterapia non avevano, fino ad ora, documentato l’esistenza di differenze statisticamente significative tra i 2 trattamenti in questione – ricordano gli autori.
 
Obiettivo del nuovo studio è stato quello di valutare l’efficacia della terapia infiltrativa con HA e di un programma di riabilitazione basata sull’esercizio fisico, da soli o in combinazione, nel trattamento della gonartrosi.
 
A tal scopo, 165 pazienti, affetti da gonartrosi di grado moderato, sono stati randomizzati in 3 gruppi di intervento: 1) terapia infiltrativa con HA (ciclo di tre iniezioni a cadenza quindicinale);
2) 20 sessioni di fisioterapia in un mese, nell’ambito di un programma di riabilitazione individualizzato;
3) terapia infiltrativa + fisioterapia.
 
L’outcome primario dello studio era rappresentato dall’indice WOMAC mentre quello secondario era rappresentato dalla valutazione del range attivo di movimento (AROM).
 
Tutti i pazienti reclutati nel trial sono stati sottoposti a valutazione sia prima che a 1, 3 e a 6 mesi dall’esecuzione del trattamento assegnato.
 
Analizzando i risultati dello studio, sono stati persi nel corso del follow-up 2 pazienti in ciascun gruppo di trattamento. Non si sono manifestati, inoltre, eventi avverso.
 
I dati hanno documentato, in tutti i gruppi studiati, un miglioramento degli outcome dopo un mese di follow-up, non seguito da miglioramenti ulteriori nel corso del tempo.
 
Dopo un mese di follow-up, però, è stata osservato un miglioramento statisticamente significativo della sottoscala “dolore” del WOMAC nel gruppo sottoposto a terapia di combinazione rispetto alle singole opzioni di trattamento (p=0,043). Invece, nel gruppo sottoposto solo a fisioterapia, è stato documentato, da 1 a 6 mesi dall’esecuzione del trattamento, un peggioramento delle sottoscale WOMAC relative al dolore, alla rigidità articolare e alla funzione.
 
Infine, la valutazione di AROM non ha mostrato l’esistenza di differenze significative tra gruppi e all’interno dei singoli gruppi nel corso del follow-up.
 
Nel commentare i risultati, i ricercatori non hanno sottaciuto l’esistenza di limiti intrinseci del loro studio. Il limite principale riconosciuto consiste nell’assenza di un gruppo placebo, che non permette di escludere la possibilità che i miglioramenti degli outcome osservati sia stati dovuti ad un effeto placebo. A tal riguardo, tuttavia, gli autori dello studio ricordano, però, l’esistenza di alcuni studi controllati vs placebo che suffragano  l’efficacia reale della terapia infiltrativa con HA.
 
In secondo luogo, non sono state condotte, nel corso delle visite di follow-up, valutazioni mediante imaging della progressione di malattia, per quanto lo studio prevedesse, tra i criteri di inclusione dei pazienti nel trial, la stadiazione radiografica della gonartrosi. Di conseguenza, non è possibile fare delle inferenze tra gli effetti del trattamento analizzato e la progressione effettiva della malattia.
 
Da ultimo, il trial è stato condotto solo su pazienti con gonartrosi di grado moderato, per cui i risultati ottenuti non possono essere estesi ai pazienti con gonartrosi più severa.
 
Nonostante i limiti sopra elencati, lo studio pubblicato è il primo, rispetto ad altri già pubblicati in letteratura sull’argomento, ad aver proposto l’adozione di un piano di riabilitazione individualizzato, che tenga conto del compartimento dell’articolazione del ginocchio maggiormente coinvolto nel processo degenerativo.
 
Bibliografia
Saccomanno MF et al. Efficacy of intra‑articular hyaluronic acid injections and exercise‑based rehabilitation programme, administered as isolated or integrated therapeutic regimens for the treatment of knee osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2016) 24:1686–1694
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