Infiltrazioni: Ginocchio

Introduzione e classificazione

Quella del ginocchio è l’articolazione più complessa dello scheletro umano. Da una parte, a giudicare dalle superfici articolari, può sembrare un’articolazione molto mobile; al contrario il ricco apparato legamentoso di cui è provvista riduce i suoi movimenti alla sola flessoestensione. Anche la classificazione di questa articolazione appare difficoltosa. Per i rapporti articolari che si formano tra femore e tibia, sembra simile alle condiloartrosi e ai ginglimi angolari (o trocleari); per via dei rapporti tra femore e patella, invece, assume caratteri simili alle artrodie.

Componenti e descrizione

Alla composizione dell’articolazione del ginocchio partecipano il femore, con i suoi condili e la superficie patellare, la rotula (o patella) e la tibia, con le sue superficie condiloidee. Il perone, invece, non ne fa parte, articolandosi solo con la tibia.Il ginocchio rappresenta un ginglimo angolare, con due gradi di libertà in flessione e uno in estensione.

1) La patella

La patella è il più grande osso sesamoide del corpo umano. Si tratta di un osso piatto con due superfici, una anteriore e una posteriore, tre lati e un apice rivolto in basso; la sua forma, peraltro, è molto variabile. La superficie anteriore è molto ricca di fori nutritizi; inoltre è assai scabra, con rilievi longiudinali più o meno marcati a seconda dei singoli individui e che costituisono la aree di inserzione del tendine del muscolo quadricipite femorale. In area più prossimale la superficie è più liscia, là dove si inseriscono i muscoli vasto intermedio e retto del femore. La porzione superiore è divisa longitudinalmente da un rilievo in due faccette articolari, attravero cui la patella si articola alla superifice patellare del femore. La porzione inferiore fino all’apice è al contrario molto scabra, ed è dove si inserisce il tendine patellare che la collega alla tibia.

2) Il femore

La superificie articolare del femore è costituita dalla epifisi distale espansa, costituita da due condili, mediale e laterale, anteriormente fusi nella diafisi e divergenti posteriormente in modo laterale: ne deriva la fossa intercondiloidea. Sopra e lateralmente ogni condilo possiede un epicondilo la cui porzione superiore mediale forma una sporgenza: il tubercolo adduttorio, ove si inserisce una parte del muscolo grande adduttore. Anteriormente all’epifisi distale vi è un’area triangolare liscia, la superficie patellare che si articola con la patella. La superficie articolare del femore, costituita dalla superficie inferiore dei due condili, è liscia e si articola con il piatto tibiale, cioè con la superificie superiore dell’epifisi prossimale della tibia, mentre non ha contatto con il perone.

3) L’epifisi prossimale della tibia

L’epifisi prossimale della tibia è costituita da due condili, da un’eminenza intercondiloidea, dalla tuberosità tibiale e da due aree intercondiloidee. Il condilo laterale presenta superiormente una superficie ampia, convessa e dalla forma irregolarmente tondeggiante, pressoché piatta. Medialmente al condilo laterale vi sono due prominenze piramidali, i tubercoli intercondiloidei laterale e mediale, che sporgono al di sopra dei due condili e in cui confluiscono i loro margini anteriore e posteriore. La base dei due tubercoli occupa circa metà dello spessore tibiale ed essi insieme formano l’eminenza intercondiloidea mentre gli incavi restanti costituiscono le aree intercondiloidee anteriore e posteriore da cui originano i due legamenti crociati. Normalmente il margine laterale viene detto margine interosseo, poiché vi si inserisce la membrana interossea, che occupa lo spazio esistente tra tibia e perone. Posteriormente al condilo mediale si distingue un lieve solco, che da inserzione al tendine del muscolo semimembranoso.

3) I menischi

I menischi sono due fibrocartilagini, uno a forma quasi circolare, quello mediale invece più grande e di forma quasi semilunare, che aderiscono perifericamente alla capsula articolare mediante un legamento anteriore, denominato legamento trasverso, e uno posteriore, definito legamento posteriore del menisco laterale. Le loro funzioni sono varie: proteggono la cartilagine articolare dei capi ossei attutendo le sollecitazioni, stabilizzano l’articolazione e ampliano la superficie articolare dei piatti tibiali. Tutti e due i menischi si inseriscono sull’eminenza intercondiloidea della tibia.

4) La capsula fibrosa

Sulla faccia posteriore del femore si inserisce la capsula fibrosa del ginocchio, 1 cm al di sopra del limite della cartilagine articolare; aderisce in avanti al contorno della patella e in basso si attacca ai piatti tibiali, qualche mm al di sotto del loro rivestimento cartilagineo. È rivestita internamente da una membrana sinoviale molto ampia che, al di sotto della rotula, forma una rientranza verso la fossa intercondiloidea in modo da rivestire un cuscinetto adiposo che poggia contro la porzione inferiore della rotula e contro la faccia interna della capsula in corrispondenza del legamento rotuleo e dei suoi lati.

5) I legamenti

La stabilità del ginocchio viene assicurata da potenti legamenti: i legamenti collaterali ed i crociati, nonché dalla stessa muscolatura. I legamenti crociati (prendono inserzione sull’eminenza intercondiloidea e si incrociano a livello della fossa intercondiloidea), i legamenti collaterali che originano dagli epicondili femorali e si inseriscono sulla tibia e la testa del perone, il legamento patellare che unisce la patella alla tuberosità tibiale.

6) I muscoli

Il muscolo estensore del ginocchio è costituito dal quadricipite femorale, situato nella zona anteriore della coscia. È formato da quattro ventri muscolari che si inseriscono mediante un tendine terminale comune sulla tuberosità anteriore della tibia. Il vasto intermedio, il vasto esterno ed il vasto interno sono monoarticolari, il retto anteriore è biarticolare.

I flessori del ginocchio sono invece contenuti nella loggia posteriore della coscia e sono quasi tutti biarticolari. Essi comprendono: il bicipite femorale, il semitendinoso, il semimembranoso, il retto interno, il sartorio.

I muscoli rotatori del ginocchio sono i rotatori esterni (bicipite, tensore della fascia lata) ed i rotatori interni (sartorio, semitendinoso, semimembranoso, gracile).

I motivi per cui il ginocchio è l’articolazione più trattata con la terapia infiltrativa

L’articolazione del ginocchio rappresenta senza dubbio l’area anatomica maggiormente utilizzata per la terapia infiltrativa. Ciò è dovuto a vari motivi: il ginocchio è il sito più comune di modificazioni degenerative e, qualunque sia la patologia in corso, i pazienti che ne sono affetti tendono a rivolgersi molto presto al terapeuta a causa del dolore; la linea e gli spazi articolari sono facilmente raggiungibili e percepiti attraverso la cute; nel caso delle iniezioni intrarticolari, il farmaco diffonde rapidamente e bagna l’intera superficie sinoviale in quanto le superfici dell’articolazione sono prevalentemente piatte.

Classificazione delle modalità di iniezione

L’articolazione del ginocchio, in linea di principio, è affrontabile per via anteriore/mediale oppure posteriore. Quest’ultima, comunque, se non strettamente necessaria per casi specifici (come per esempio il trattamento di cisti sinoviali posteriori), non viene solitamente utilizzata in quanto tecnicamente più complessa, senza apportare particolari vantaggi terapeutici.

A seconda delle indicazioni, nel ginocchio sono molti i punti di repere da riconoscere per poter effettuare efficacemente le iniezioni, che possono appartenere a due grandi categorie: intrarticolari (che prevedono cioé l’entrata dell’ago nella capsula articolare dove viene rilasciato il farmaco) oppure periatricolari; in quest’ultimo caso il farmaco può essere iniettato a livello di strutture muscolari, tendinee, legamentose, nervose oppure in sede sottocutanea.

A) Iniezioni intrarticolari

1- Via laterale

Questa via di accesso si utilizza in caso di dolore, versamento o ridotta mobilità. Si fa distendere supino il paziente con il ginocchio in estensione e si ricercano il polo superiore della patella e il margine dorsale del condilo femorale laterale. Il punto di minore resistenza tra quest’ultimo e la parte superiore della rotula – circa 1 cm sotto il margine supero-esterno della rotula – costituisce il sito di iniezione. L’ago (19G) va inserito perpendicolarmente alla superficie cutanea, circa 1-2 cm sotto il margine superiore laterale rotuleo. Può essere utile effettuare una sublussazione della rotula, in modo che l’ago penetri interamente attraverso la cute senza che il paziente senta dolore.

2 – Via anteriore

L’accesso anteriore è indicato nei pazienti affetti da gonartrosi, artrite e lesioni interne post-traumatiche del ginocchio. Il paziente può stare supino con il ginocchio flesso a 90° oppure rimanere seduto sul bordo del lettino. Il sito di iniezione è rappresentato dal punto di minore resistenza all’interno del punto di repere, costituito da legamento rotuleo, dal margine inferiore del condilo femorale laterale e dal margine superiore del piatto tibiale. L’ago (18G o 21G) va inserito poco sopra e parallelamente al piatto tibiale, lievemente inclinato medialmente, verso la gola intercondiloidea. Occorre fare attenzione a non urtare la cartilagine femorale, in quanto si causerebbe dolore al paziente, persitente per qualche giorno e a volte accompagnato da gonfiore. Un’altra modalità indicata per identificare il sito di iniezione è il seguente: al paziente seduto vengono palpate e segnate le linee articolari mediali e laterali che risultano idelamente unite dalla “prima linea ausiliaria”. Quindi si palpa l’area posta 1 cm lateralmente (o medialmente) il tendine rotuleo: il sito d’iniezione si trova all’intersezione della linea parapatellare e della linea ausiliaria orizzontale; l’ago va inserito verticalmente e fatto avanzare per 3 cm. Non bisogna mai forzare la somministrazione del farmaco.

B) Iniezioni periarticolari

1) Borsa prepatellare

È facilmente individuabile, in quanto posta superficialmente rispetto alla rotula. Rappresenta al contempo il punto di repere e il sito di iniezione indicato per il trattamento della borsite prepatellare. Il paziente deve essere posto in posizione supina, con l’articolazione estesa. L’ago va inserito in modo perpendicolare rispetto al piano della cute.

2) Borsa sovrapatellare

In caso di borsite sovrapatellare, il punto di repere, al di sopra della patella, è costituito dalla borsa sovrarotulea. L’iniezione, con il paziente nella medesima posizione sopra descritta e al quale bisogna chiedere di rilassare il quadricipite, va eseguita in tale borsa, prendendo come riferimento i margini superolaterale e superomediale rotulei. In questo caso l’ago va inserito parallelamente al piano cutaneo, appena sopra il margine superiore della patella. In caso di presenza di essudati occorre aspirarli prima di inettare il farmaco, operazione da non effettuare qualora l’aspirato apparisse infetto.

3) Tendine della zampa d’oca e borsa anserina

Nei pazienti affetti da tendinite e tendino-borsite della zampa d’oca, per effettuare l’iniezione nel tendine occorre utilizzare, come punto di repere, la linea articolare mediale del ginocchio, sotto cui si localizza la cosiddetta zampa d’oca, ossia l’inserzione dei muscoli sartorio, gracile e semitendinoso.Con il paziente in posizione supina e ginocchia estese, si inserisce l’ago inclinato di 30-45° rispetto al piano cutaneo. Il farmaco va iniettato in vicinanza dell’inserzione tendinea dei muscoli sartorio, gracile e semitendinoso, e in profondità vicino al muscolo semimembranoso. In caso di borsite cronica (tipica delle danzatrici e dei corridori), invece, il paziente supino deve tenere le ginocchia flesse e il terapeuta deve palpare la parte mediale della cresta tibiale sotto la rotula, in modo da apprezzare l’inserzione della zampa d’oca: la borsa anserina si trova tra quest’ultima e l’inserzione del legamento collaterale mediale del ginocchio alla tibia, in una zona molto sensibile, leggermente prossimale. L’ago va fatto penetrare fino in fondo, al centro della zona sensibile, attraversando i tendini fino al contatto osseo cui va fatta seguire l’iniezione in bolo.

4) Gestione della sindrome patellofemorale

Nella sindrome dolorosa patellofemorale possono essere in causa vari fenomeni: l’irritazione del legamento patellare e dell’area distale del quadricipite femorale, una condropatia rotulea con artrosi dell’articolazione del ginocchio, una tendinite della zampa d’oca, una tendinite patellare, un’irritazione del nervo infrapatellare. In questi casi si distinguono alcuni punti primari di iniezione e altri complementari. Si inizia inserendo l’ago (0,4 x 40 mm) sulla linea mediana anteriore del ginocchio, al di sotto della punta patellare facilmente palpabile e facedolo penetrare per circa 1-1,5 cm. Altre iniezioni vanno effettuate, ad articolazione estesa, circa 1-1,5 cm vicino alla linea mediana, sul lato mediale del ginocchio. Infine, ulteriori due iniezioni possono essere effettuate superiormente alla rotula, medialmente e lateralmente al punto di inserzione del retto femorale. I margini muscolari risultano facilmente palpabili facendo sollevare al paziente la gamba tesa.

5) Testa della fibula (bicipite femorale)

Quando si ha dolore sul margine laterale esterno del ginocchio, in corrispondenza della testa della fibula, o a causa di una miotendinite del bicipite femorale, il terapeuta deve individuare la fibula attraverso la palpazione (procedura piuttosto semplice) e inserire l’ago 1 cm sopra tale punto di repere, indirizzandolo appunto verso la testa della fibula, fino a raggiungere il contatto con l’osso prima di iniettare il farmaco.

6) Quadricipite femorale

Quando il dolore coinvolge soprattutto l’area soprastante e sottostante la rotula è probabilmente coinvolto il tendine del quadricipite femorale. Utilizzando un ago 0,4 x 44 mm occorre palpare il margine superiore della rotula per poi eseguire 3 o 4 iniezioni superiormente al margine osseo palpabile, non affondando più di 0,5 cm. La procedura va poi ripetuta nel polo patellare inferiore, in direzione dell’osso, vicino al periostio patellare, con una profondtà di inserzione di 0,5 cm. Infine, appena poco sopra l’area palpabile della tuberosità tibiale l’ago viene fatto avanzare fino al contatto con l’osso, poi retratto di 1 mm prima di iniettare il farmaco.

7) Legamento collaterale mediale

Le iniezioni nel legamento collaterale mediano si effettuano per le seguenti indicazioni: distorsioni del ginocchio, parziale rottura del legamento collaterale, trattamento chirurgico del legamento collaterale. Dopo aver preparato la siringa con un ago 0,4 x 20 mm, si localizza la linea pallpabile mediale del ginocchio. Quindi, lungo il percorso del legamento collaterale mediale, si inserisce l’ago verticalmente, fino al contatto con l’osso, in due punti: 2 cm sopra e 2 cm sotto la linea articolare. Infine si ritrae l’ago di 1 mm e si inietta il farmaco.

8) Legamento collaterale laterale

In questo caso le indicazioni sono: distorsione del legamento collaterale laterale, parziale rottura e condizioni successive a un trattamento chirurgico, adiuvante in una tendinite. Sempre con un ago 0,4 x 20 mm, si palpa la linea laterale dell’articolazione. Facendo flettere lievemente il ginocchio, il legamento scorre dalla testa della fibula all’epicondilo laterale del femore. L’ago va inserito all’incirca 2 cm sotto alla linea articolare palpabile, superiormente alla testa della fibula, fino al contatto con l’osso. Si ritrae poi l’ago di 1 mm e si inietta il farmaco. La medesima procedura va ripetuta 2 cm sopra la linea articolare.

9) Nervo infrapatellare

L’iniezione diretta di farmaco nel nervo infrapatellare (o più precisamente nella branca infrapatellare del nervo safeno) è indicata in caso di condropatia rotulea e nelle sindromi dolorose della tuberosità tibiale; inoltre può essere impiegata come trattamento adiuvante nelle lesioni del menisco mediale e nella gonartrosi mediale. Il nervo origina subito sopra la tuberosità tibiale e si muove lungo una linea pressoché orizzontale rispetto alla linea articolare del ginocchio. L’ago (0,4 x 40 mm) va inserito caudalmente rispetto al nervo, anteriormente alla fine palpabile del sartorio e inferiormente alla linea articolare. Dopo che l’ago è stato fatto avanzare di 3 cm, si inietta il contenuto della siringa mano a mano che questa viene retratta.

10) Menisco mediale

Nella gonartrosi mediale così come nella degenerazione del menisco, si può ricorrere a varie iniezioni in sede sottocutanea (ago: 0,4 x 20 mm) distanziate di 2 cm l’una dall’altra lungo la linea articolare palpabile del ginocchio, inieziando in sede pararotulea e proseguendo sul lato mediano del ginocchio.

11) Menisco laterale

Nelle sindromi dolorose del menisco laterale, si effettua una procedura del tutto analoga a quella descritta sopra, con la differenza che si iniziano a effettuare le iniezioni lateralmente al legamento patellare per poi procedere a infiggere l’ago ogni 2 cm seguendo il piano articolare lungo i lato esterno dell’articolazione.

12) Articolazione tibiofibulare superiore

Il coinvolgimento di questa articolazione si ha nelle capsuliti acute e coniche, e più precisamente in caso di traumatismi (cadute in rotazione mediale forzate e in varismo su un ginocchio flesso), e di dolore sul margine laterale del ginocchio. Dopo preparazione di una siringa con ago 23G x 25 mm, viene fatto sedere il paziente con il ginocchio ad angolo retto; si identifica la testa della fibula e si segna l’interlinea articolare situata verso l’interno in rapporto alla testa; si inserisce l’ago a metà strada dell’interlinea articolare e lo si dirige obliquamente verso l’esterno allo scopo di penetrare dentro la capsula, quindi si inetta la soluzione in bolo. In questi casi va raccomandato un riposo variabile da una settimana a un mese prima di riprendere le normali attività.

13) Legamenti coronari

In caso di rotazione forzata del ginocchio con o senza rottura del menisco si può avere uno stiramento dei legamenti. Il dolore in questi casi è situato abitualmente sull’interlinea articolare mediale. Va fatto sedere il paziente con il ginocchio tenuto ad angolo retto con i piedi in appoggio plantare posti in rotazione laterale. Il terapeuta deve identificare e segnare un punto sensibile del piatto tibiale, quindi inserire verticalmente l’ago (25G 16 mm) verso il basso, sul piatto e quindi iniettare il farmaco.

14) Borsa infrapatellare

Quando si ha un dolore anteriore del ginocchio, sotto la rotula, possono essere in gioco traumatismi (colpi diretti o cadute) oppure sovrautilizzazioni (corsa di fondo o posizione ingnocchiata prolungata). Il paziente, disteso, deve avere gli arti inferiori in estensione, con le ginocchia lievemente sollevate. Va quindi identificata e marcata un’area sensibile sulla parte mediana del tendine. A questo punto va inserito l’ago (23G) orizzontalmente al bordo laterale del legamento patellare, appena sopra la tuberosità tibiale, assicurandosi che l’ago non penetri all’nterno del tendine e raggiunga invece la borsa infrapatellare sottostante al tendine stesso. Quindi va iniettata la soluzione in bolo.

15) Borsa del tratto ileotibiale

Una borsite cronica da sovrautilizzazione dell’articolazione (tipica dei corridoni di fondo) può causare un dolore sul lato esterno del ginocchio, sopra il condilo femorale laterale, in profondità del tratto ileo-tibiale dove si trova la borsa infiammata. Il trattamento prevede in questi casi l’uso di un ago 23G, da utilizzare dopo aver chiesto al paziente di distendersi e tenere le ginocchia lievemente sollevate: dopo aver identificato e marcato l’area sensibile sul margine laterale del femore, si inserisce l’ago nella borsa oltre ai tendini, fino al contatto osseo, e si inietta il farmaco in bolo.

16) Tendine infrapatellare

Una tendinite cronica può interessare atleti come saltatori e corridori, che sovrautilizzano e sottopongono a stree meccanici il tendine infrapatellare, determinando un dolore sottorotuleo. L’infiammazione spesso si localizza nel punto di origine del legamento, ovvero sul bordo inferiore della rotula. Il paziente deve stare in posizione distesa, con le ginocchia sollevate in estensione. Va posto il palmo della mano cefalica sul polo superiore della rotula e va inclinato quello inferiore verso l’alto, per poi identificare e segnare la zona sensibile all’origine del tendine, posta all’estremità distale della patella. Quindi va inserito l’ago (23G 30 mm) a metà strada dell’origine del tendine, con un angolo di 45° e poi iniettare la soluzione a ventaglio. Occorre essere certi di non iniettare il farmaco dento l’articolazione né nel corpo del tendine.

I video contenuti in questa sezione servono ad illustrare tutte le fasi di un’infiltrazione al ginocchio: dalla preparazione dello strumentario, all’individuazione dei punti di repere, all’esecuzione dell’infiltrazione.