Dolore neuropatico nella gonartrosi: come influenza la risposta alla viscosupplementazione?

Pur associandosi alla severità del dolore percepito in presenza di gonartrosi, il dolore neuropatico (NP) non influenza la risposta alla terapia intra-articolare con acido ialuronico (HA). Non solo: la viscosupplementazione (VS) si è dimostrata, altresì, in grado di ridurre alcune caratteristiche del dolore neuropatico (NP), quali il prurito, riduzione del bruciore e delle eruzioni cutanee.
 
Sono questi i risultati di uno studio pubblicato su Cartilage che suffragano il ricorso della VS nella gonartrosi anche sotto questo punto di vista.
 
Razionale e obiettivi dello studio
Per quanto il dolore rappresenti il sintomo principale dei pazienti affetti da artrosi, le sue origini sono ancora oggi oggetto di discussione e ricerca, ricordano i ricercatori nell’introduzione allo studio, coinvolgendo sia meccanismi nocicettivi che neuropatici.
 
Le incertezze al riguardo sono rinforzate dal riscontro di una blanda correlazione tra il danno strutturale e il dolore sperimentato dai pazienti. Infatti, il dolore nell’OA non legato soltanto alle variazioni strutturali ma potrebbe essere guidato sia da meccanismi di sensibilizzazione del dolore periferico, sia di sensibilizzazione del dolore centrale, portando all’instaurazione del cosiddetto dolore neuropatico (NP).
 
“NP – spiegano i ricercatori – si caratterizza per la presenza di alcuni sintomi come la presenza di eruzioni cutanee, formicolio, intorpidimento, sensibilità agli stimoli pressori, sensazione dolorosa da freddo, shock elettrici e sensazione di punture da spillo. Stando ad una review del 2017, NP ha una prevalenza del 23% nei pazienti con OA di femore o di ginocchio (…) e il fenotipo di dolore associato viene considerato un fattore di ingravescenza di OA”.
 
“La VS – continuano – è ampiamente utilizzata nel trattamento della gonartrosi, pur permanendo delle controversie in merito all’eterogeneità delle risposta a questa terapia. Stando ad una recente ipotesi, l’eterogeneità della risposta alla VS dipenderebbe dalla mancanza di fattori predittivi validati di risposta ad HA. E’ probabile, allora, che NP rappresenti uno di questi fattori ma, fino ad oggi, non esistevano studio sulla relazione tra la presenza di NP e l’efficacia della VS”.
 
Il trial HAV-2012, uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato, avente un disegno di non-inferiorità e condotto dalla stessa equipe di ricerca, aveva messo a confronto due formulazioni di HA in pazienti con gonartrosi. L’analisi post-hoc di questo studio, appena pubblicata, si è proposta di studiare la possibile relazione tra NP e VS in questi pazienti, indipendentemente dalla formulazione di HA utilizzata (era assente il gruppo placebo in questo studio). L’obiettivo primario era quello di valutare l’impatto di NP, definito sulla base del punteggio DN4, sulla risposta alla VS in pazienti con gonartrosi di grado moderato-severo. Gli obiettivi secondari, invece, consistevano nel valutare le correlazioni esistenti tra NP e le caratteristiche cliniche e radiografiche iniziali dei pazienti con gonartrosi, nonché gli effetti della terapia intra-articolare su NP.
 
Disegno e risultati principali
Gli effetti sintomatici di HA valutati erano misurati su scala VAS “dolore”, in base al PGA (patient global assessment), al punteggio WOMAC, al DN4 e alla risposta OMERACT-OARSI.
 
Il trial aveva inizialmente randomizzato a trattamento 226 pazienti; successivamente, sono stati esclusi dallo studio 21 pazienti in quanto non soddisfacevano né i criteri di inclusione né quelli di esclusione dello studio. La popolazione ITT iniziale, pertanto, era costituita da 205 pazienti e, per 187 di questi, erano disponibili i dati relativi al punteggio DN4 al basale nonché quelli WOMAC “dolore” iniziale e a 6 mesi dal trattamento assegnato dalla randomizzazione.
 
Considerando i 187 pazienti dello studio, è stata documentata la presenza di NP in 20 casi (10,7%) al basale.
 
Gli item del punteggio DN4 indicativi di NP e più frequentemente riferiti dai pazienti erano rappresentati da formicolio (36,9%) ed eruzioni cutanee (36,4%). Non solo: NP è risultato associato con il punteggio WOMAC “dolore” (p=0,02).
 
Un’osservazione chiave dello studio è che la presenza iniziale di NP non ha influenzato il miglioramento sintomatico post-VS, come documentato dal punteggio VAS “dolore” (p=0,71), dalla valutazione globale del paziente (PGA; p=0,05), dai punteggi WOMAC “dolore” (p=0,89) e “funzione” (p=0,52) e dal tasso di pazienti OMERACT-OARSI “responder” (p= 0,21).
Non solo: la prevalenza di pazienti con NP si è ridotta del 50% (n=10) a 24 settimane dalla terapia intra-articolare con HA (indipendentemente dalla formulazione utilizzata).
 
Nello specifico, considerando il punteggio DN4, i “domini” che sono andati incontro a miglioramenti di entità maggiore sono stati il prurito (90%), la riduzione della senzazione di dolore da “punture di spillo” (88%) e le eruzioni cutanee (50%).
 
Limiti e implicazioni dello studio
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio hanno ammesso alcuni limiti metodologici intrinseci del loro lavoro (disegno post-hoc, possibile bias di selezione da inclusione solo pazienti con punteggi DN4 e WOMAC disponibili all’inizio dello studio e a 6 mesi, assenza di gruppo placebo, scarsa rappresentatività pazienti con NP rispetto ad altre casistiche di letteratura).
 
Tra i pregi riconosciuti dagli autori, invece, vi sono il disegno randomizzato e in doppio cieco e la primogenitura tra gli studi che hanno affrontato il tema dell’impatto potenziale di NP sulla risposta alla VS e l’effetto di quest’ultima su NP in presenza di gonartrosi.
 
Ciò detto, e in conclusione, i risultati di quest’analisi post-hoc dello studio HAV-2012, un trial prospettico, randomizzato e controllato, hanno mostrato che la presenza di NP in presenza di gonartrosi non influenza in modo significativo la risposta alla viscosupplementazione. NP, invece, correla inizialmente con livelli più elevati di dolore allo screening, per andare incontro a miglioramento a seguito della VS.
 
 
Nicola Casella
 
Bibliografia
Tiendrebeogo E et al. Does the Presence of Neuropathic Pain Influence the Response to Hyaluronic Acid in Patients with Knee Osteoarthritis? Does the Presence of Neuropathic Pain Influence the Response to Hyaluronic Acid in Patients with Knee Osteoarthritis? CARTILAGE. September 2020. doi:10.1177/1947603520954509

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