Gonartrosi e infiltrazioni acido ialuronico: la fenotipizzazione dei pazienti influisce sugli esiti

La terapia intra-articolare con acido ialuronico (AI) assicura un effetto analgesico signficativo rispetto al placebo nei pazienti con gonartrosi di grado lieve-moderato, rispetto alle coorti di pazienti con gonartrosi allo stadio finale (KL grado 4), in assenza di crescita del rischio di eventi avversi legati al trattamento, fino a 6 mesi. La presenza di questi pazienti più gravi nella coorte di pazienti trattati con la VS riduce l’effetto analgesico complessivo osservato, a suggerire che un’attenta fenotipizzazione dei pazienti affetti da gonartrosi potrebbe avere un impatto positivo sugli esiti di trattamento.

E’ questo il messaggio proveniente da una rassegna sistematica di letteratura, con annessa metanalisi, pubblicata su Advances in Therapy, che suggerisce una possibile causa dei risultati diversi relativi alla terapia infiltrativa nella gonartrosi: la scarsa fenotipizzazione dei pazienti che potrebbero trarre maggior vantaggio da questa opzione terapeutica.

Razionale e disegno dello studio

Il grado Kellgren-Lawrence (K-L) rappresenta la misura di severità radiografica di malattia di più frequente utilizzo nella gonartrosi. Alcuni studi suggeriscono che la terapia infiltrativa con AI debba essere presa in considerazione solo nei casi di gonartrosi agli stadi iniziali.

L’obiettivo di questa rassegna sistematica della letteratura è stato quello di determinare se i trial clinici basati sulla somministrazione di AI intra-articolare in pazienti con gonartrosi di grado lieve-moderato hanno mostrato un effetto analgesico del trattamento significativamente maggiore rispetto agli studi che avevano reclutato pazienti con gonartrosi avanzata.

Per prima cosa, è stata condotta una ricerca sistematica della letteratura sui principali database bibliografici medici, al fine di identificare i trial clinici randomizzati e controllati che hanno messo a confronto la terapia infiltrativa con AI vs.placebo e che avevano fenotipizzato la severità di malattia utilizzando i criteri basati sul grado K-L.

L’outcome primario considerato è stato quello della variazione media del sintomo “dolore” dal basale a 4-13 settimane e 22-27 settimane. La safety è stata valutata sul numero totale di partecipanti agli studi che avevano sperimentato un evento avverso legato al trattamento.

Risultati principali

La ricerca esperta di letteratura ha portato all’identificazione di 20 trial clinici randomizzati, sui quali è stata condotta la successiva metanalisi.

Dall’analisi dei dati è emerso, nel sottogruppo di pazienti con OA di grado iniziale-moderato, che la

variazione media dei punteggi relativi al sintomo “dolore” era statisticamente significativa a favore dell’impiego di AI intra-articolare, sia dal basale a 4-13 settimane [SMD = − 0,30, IC95%= -0,44; − 0,15; p < 0,0001] che all’interno del range 22–27 settimane [SMD = − 0,27, IC95%= − 0,39; – 0,16, p < 0,00001]. Non sono state documentate, invece, differenze significative tra gruppo sottoposto a trattamento attivo e gruppo placebo nel sottogruppo di pazienti con gonartrosi avanzata. Infine, per quanto riguarda la safety, la terapia intra-articolare con AI è risultata associata ad un maggior rischio di eventi avversi legati al trattamento rispetto al gruppo placebo nel sottogruppo di pazienti con gonartrosi allo stadio avanzato [RR = 1,76, IC95%=1,16–2,67, p = 0,008]. Implicazioni cliniche

Dalla metanalisi è emerso che la terapia infiltrativa con AI è in grado di garantire un effetto analgesico significativamente superiore rispetto al placebo nei pazienti con gonartrosi di grado iniziale-moderato, in assenza di un aumento del rischio di eventi avversi legati al trattamento, fino a 6 mesi dall’esecuzione del trattamento.

La terapia intra-articolare con AI, invece, non ha dato alcun beneficio rispetto al trattamento con placebo nel sottogruppo di pazienti con OA avanzata, ed è risultata associata ad una frequenza maggiore di eventi avversi legati al trattamento.

“Pertanto – spiegano i ricercatori – è possibile che alcuni studi precedentemente pubblicati che avevano dimostrato l’assenza di un beneficio della terapia infiltrativa con AI possano esser stati “viziati” dall’inclusione di una proporzione significativa di pazienti con gonartrosi allo stadio finale”.

“Di qui – concludono – l’auspicio che i nuovi studi sull’argomento tengano conto di questo aspetto, interpretando con cautela i possibili dati negativi come risultato di una cattiva fenotipizzazione dei pazienti che potrebbero trarre maggior beneficio da questo trattamento”.

Bibliografia

Nicholls M et al, The Impact of Excluding Patients with End-Stage Knee Disease in Intra-Articular Hyaluronic Acid Trials: A Systematic Review and Meta-Analysis. Adv Ther. 2019; 36(1): 147–161