Considerando le tre grandi categorie di farmaci utilizzati (acido ialuronico, cortisonici, anestetici locali) e le due principali classi di terapia infiltrativa (iniezioni intra-articolari ed extrarticolari) si può affermare nel complesso che:
- il razionale della metodologia consiste nello sfruttare la specifica azione farmacologica dell’agente impiegato in modo locale e selettivo sull’area patologica e/o dolente.
- il vantaggio conseguente è quello di potenziare l’effetto benefico, garantendo la massima concentrazione di principio attivo solo dove serve, evitandone una distribuzione sistemica e prevenendo così sia un uso aspecifico della sostanza iniettata, sia possibili effetti collaterali.
I cortisonici
I cortisonici iniettabili utilizzati abitualmente in terapia infiltrativa sono analoghi sintetici del cortisolo (idrocortisone), glucocorticoide surrenalico secreto dallo strato interno (la cosiddetta zona reticolare) della corteccia surrenalica.
Il cortisolo svolge numerosi effetti importanti, soprattutto a livello del metabolismo glucidico e proteico, ma ha anche un’azione antinfiammatoria dovuta agli effetti esercitati sulla migrazione dei polinucleati e dei macrofagi, e sulla soppressione della risposta immunologica dei linfociti.
In particolare, a livello della sinovia, i cortisonici esercitano i loro numerosi effetti essenzialmente modulando la trascrizione di molteplici geni e, in particolare, agendo direttamente sui recettori nucleari dei cortisonici per controllare il tasso di sintesi di mRna; l’intervento sulla sintesi delle proteine modifica la produzione di numerosi mediatori proinfiammatori, quali le citochine e altri enzimi. È utile sottolineare che i cortisonici, proprio per la loro specifica azione anti-infiammatoria, sono da utilizzarsi in tutti quei casi in cui c’è un processo infiammatorio in atto nell’articolazione, infatti, dopo il trattamento con cortisonico si nota quasi sempre una diminuzione del gonfiore articolare e del dolore. Pur non essendo stata dimostrata chiaramente la capacità delle iniezioni cortisoniche ripetute e/o prolungate di danneggiare le strutture articolari, a scopo precauzionale si lasciano sempre passare da due a quattro settimane tra un’iniezione e un’altra, e comunque il trattamento deve avere un tempo finito (da notare, poi, che secondo molti autori le segnalazioni si riferirebbero all’azione dell’anestetico presente nella miscela iniettata). In ogni caso, qualora dopo la prima iniezione di cortisonico non si notasse alcun beneficio sintomatologico, è buona norma non ripetere il trattamento e percorrere altre strategie.
Gli anestetici locali
Si tratta di farmaci stabilizzatori di membrana che agiscono inducendo un blocco reversibile della conduzione lungo le fibre nervose. Tra queste ultime sono le più piccole a essere maggiormente sensibili: pertanto è possibile effettuare un blocco diversificato qualora le piccole fibre veicolino il dolore e gli influssi autonomi, e siano risparmianti i tronchi più grossi e il movimento. La maggior parte degli interventi effettuati consiste in anestesie regionali e le concentrazioni plasmatiche arteriose d’anestetico locale necessarie all’effetto desiderato sono raggiunte in circa 15-20 minuti. Si possono avere ripercussioni sul paziente ambulatoriale nel caso in cui vengano iniettati volumi significativi di soluzione.
L’acido ialuronico
Il liquido sinoviale è un fluido viscoso che si trova all’interno delle cavità delle articolazioni sinoviali. Il suo ruolo principale è quello di ridurre la frizione fra i capi articolari e proteggere l’articolazione dagli stress meccanici. Le caratteristiche viscoelastiche del fluido sinoviale dipendono dal suo contenuto in acido ialuronico, in particolare, le sue proprietà reologiche (elasticità e viscosità) dipendono dal peso molecolare e dalla concentrazione dell’acido ialuronico in esso presente. Nelle patologie artrosiche la capacità di lubrificazione e ammortizzamento degli urti da parte del liquido sinoviale è solitamente ridotta a causa della diminuita concentrazione di acido ialuronico e del suo peso molecolare. Acido ialuronico con peso molecolare di 6 MDalton (caratteristico delle articolazioni sinoviali di un giovane sano) ed una concentrazione variabile fra 2-4 mg/ml, conferiscono al liquido sinoviale proprietà reologiche ottimali (viscosità ed elasticità), in grado di fornire una protezione efficace dell’articolazione, sia in termini di lubrificazione che ammortizzazione degli urti quando sottoposta a stress meccanici, siano essi di lieve entità (cammino) che più intensi (corsa, salto, allenamento sportivo).
È noto che l’acido ialuronico è in grado di svolgere anche molteplici effetti biologici , aggiuntivi a quelli di tipo meccanico di shock-absorber (ovvero legati al potere lubrificante e ammortizzante) ovvero:
- protezione dalla perdita di proteoglicani, dagli effetti citotossici dei radicali liberi dell’ossigeno e dall’apoptosi indotta dal monossido d’azoto
- influsso su adesione, proliferazione, migrazione e fagocitosi leucocitaria
- soppressione della degradazione della matrice cartilaginea
- incremento della densità e vitalità dei condrociti
- riduzione dell’infiammazione sinoviale
- ripristino di una corretta morfologia sinoviale
Questi effetti biologici cellulo-mediati sono più marcati per le molecole di acido ialuronico a basso peso molecolare, mentre quelli di tipo meccanico sono più evidenti nei preparati con peso molecolare maggiore.
Oltre a regolare l’ambiente biochimico articolare ed a garantire al liquido sinoviale proprietà reologiche ottimali, l’acido ialuronico è un fattore fisiologico indispensabile per mantenere il corretto trofismo della cartilagine, infatti esso costituisce gli assi intorno a cui si aggregano i proteoglicani e regola i rapporti tra questi ultimi, i condrociti e il collagene cartilagineo.