L’AMSSM (The American Medical Society for Sport Medicine), con un position statement pubblicato sulla rivista Clinical Journal of Sports Medicine (1), ha sostanzialmente confermato le raccomandazioni già esistenti in merito all’impiego della viscosupplementazione con acido ialuronico (HA), rispetto al trattamento intra-articolare con corticosteroidi (CS) o placebo, nei pazienti affetti da gonartrosi.
La nuova raccomandazione (position statement) è il risultato, in primo luogo, di un’analisi sistematica della letteratura sugli effetti del trattamento in questione in pazienti che soddisfano i criteri OMERACT-OARSI (the Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials–Osteoarthritis Research Society International), considerati più rilevanti dei metodi utilizzati in altre rassegne sistematiche di letteratura che hanno esaminato se le variazioni medie di efficacia osservate nei diversi gruppi di trattamento si traducesse in variazioni clinicamente rilevanti.
Nell’elaborare questo nuovo documento, gli esperti dell’AMSSM hanno sottolineato come sia importante guardare agli outcome di miglioramento del singolo paziente, in relazione al trattamento assegnato.
Alla rassegna sistematica della letteratura, condotta sui principali database bibliografici biomedici esistenti, è seguita una metanalisi a rete (network meta-analysis). Questa si differenzia dalle metanalisi tradizionali in quanto, mentre queste ultime riescono a confrontare due trattamenti uno contro l’altro (anche in presenza di un numero elevatissimo di trial) ma non sono in grado di analizzare i casi in cui i trattamenti da confrontare sono tre o più di tre, la metanalisi “ a rete” è in grado di fare confronti multipli indiretti. Il vantaggio è quello di ampliare la platea di dati disponibili sui quali effettuare le valutazioni statistiche tipiche della metanalisi.
Nel caso specifico, la metanalisi a rete messa a punto dagli estensori del documento AMSSM ha valutato la possibile esistenza di un beneficio derivante dall’utilizzo di formulazioni di HA a peso molecolare elevato o ridotto, utilizzate per la viscosupplementazione, con il trattamento intra-articolare con CS o con placebo.
Per fare ciò, è stata messa a confronto la percentuale di soggetti affetti da gonartrosi che sperimentava un miglioramento, documentato dai criteri di risposta OMERACT-OARSI, tra quelli sottoposti, rispettivamente, a terapia infiltrativa con HA, CS o placebo.
Sintesi dello studio e dei risultati principali
La ricerca sistematica della letteratura pertinente i fini dello studio, condotta su MEDLINE, EMBASE e Cochrane Central nell’arco temporale 1960-2014, ha portato all’identificazione di 11 articoli che soddisfacevano i criteri di inclusione. I pazienti inclusi negli studi individuati dalla ricerca bibliografica esperta avevano un’età media di 60 anni e, nella maggior parte dei casi, una severità di malattia di grado 2-3 secondo Kellgren-Lawrence.
Questi sono stati classificati, in base al BMI, in pazienti sovrappeso obesi.
La maggior parte degli studi individuati dalla ricerca sistematica della letteratura avevano seguito i pazienti per un tempo pari a 6 mesi. Due studi su 11, invece, prevedevano avevano una durata temporale di 12 e 18 settimane, rispettivamente.
Il numero di iniezioni variava da una somministrazione singola a 5 iniezioni settimanali, a seconda della preparazione utilizzata.
Gli studi avevano un numero medio di pazienti pari a 336, con una preponderanza di individui di sesso femminile.
La valutazione dell’esistenza di bias, effettuata con uno strumento Cochrane, non ha dimostrato l’esistenza di questo problema nella maggior parte degli 11 studi e dei domini analizzati. Il riscontro eventuale di bias era da ascrivere, nella maggior parte dei casi, a incompletezza o selettività nel reporting dei dati, oppure all’assenza di cecità nel disegno degli studi.
I risultati della metanalisi hanno dimostrato che i pazienti sottoposti a viscosupplementazione con HA a peso molecolare elevato o ridotto, avevano una probabilità superiore, rispettivamente del 15 % e dell’11%, di rispondere al trattamento, in base ai criteri OMERACT-OARSI, di quelli sottoposti a trattamento intra-articolare con CS o placebo (p<0,05 per entrambi i confronti).
Il trattamento con HA ha anche ridotto in maniera statisticamente significativa i punteggi WOMAC relativi ai domini “dolore” e “funzione” rispetto ai controlli, come pure i punteggi WOMAC relativi al dominio “funzione” rispetto alla terapia intra-articolare con CS.
Non solo: la terapia infiltrativa con HA ha mostrato un trend al miglioramento dei punteggi WOMAC relativi alla funzione “rigidità” rispetto agli altri gruppi, pur in assenza di significatività statistica.
Quanto alla safety, tra gli AE di più frequente riscontro sono stati segnalati episodi di artralgia, presenza di tumefazioni e rigidità articolare, equamente distribuiti in tutti i 3 gruppi di trattamento. Solo in uno studio utilizzato per la metanalisi, è stata documentata un’incidenza di artralgia, pari al 17%, nel gruppo sottoposto a viscosupplementazione con HA, ben più alta del 3,2% di incidenza osservato nel gruppo sottoposto a terapia intra-articolare con CS, anche la sintomatologia si è risolta spontaneamente entro 2-3 settimane dalla comparsa dei primi sintomi.
Raccomandazioni di trattamento
Alla luce dei risultati della network meta-analysis, l’AMSSM raccomanda il ricorso alla viscosupplementazione con HA nei pazienti affetti da gonartrosi di grado 2-3, secondo Kellgren-Lawrence, di età superiore ai 60 anni. Ciò in ragione dell’evidenza scientifica qualitativamente elevata (come documentato dall’impiego dello strumento GRADE) a favore del beneficio del trattamento, in termini di tassi di risposta OMERACT-OARSI.
La viscosupplementazione con HA, invece, è soltanto suggerita, anziché raccomandata, nei soggetti di età inferiore ai 60 anni, in ragione della moderata qualità dell’evidenza scientifica a favore dei benefici del trattamento.
L’ASMMS raccomanda, inoltre, il ricorso ai criteri di risposta OMERACT-OARSI per monitorare la risposta individuale dei pazienti alla terapia infiltrativa somministrata, auspicando, al contempo, la messa a punto di studi di qualità metodologica elevata, in grado di rispondere ai punti ancora oscuri relativi al beneficio clinico della viscosupplementazione con HA, soprattutto nella fascia attiva della popolazione (40-60 anni) e di migliorare la predittività di efficacia del trattamento.
Bibliografia
Trojian TM et al. AMSSM Scientific Statement Concerning Viscosupplementation Injections for Knee Osteoarthritis: Importance for Individual Patient Outcomes. Clinical Journal of Sport Medicine: January 2016 – Volume 26 – Issue 1 – p 1–11 doi: 10.1097/JSM.0000000000000274
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