Infiltrazioni: Anca

L’ileo, o osso iliaco

L’osso iliaco, o osso dell’anca, rappresenta lo scheletro osseo del bacino. È formato da due parti simmetriche, costituita ciascuna da tre ossa:

– l’ischio, che ha la forma di una L, con l’angolo rivolto indietro e in basso: quest’angolo forma la tuberosità ischiatica;

– l’ileo, che è quello di maggiori dimensioni, forma la parte superiore ed esterna del bacino. Il suo margine superiore costituisce la cresta iliaca. Posteriormente si articola con l’osso sacro.

– l’osso pubico, situato anteriormente, che presenta un braccio all’incirca orizzontale che si unisce all’ileo e un braccio rivolto in basso e all’indietro che si unisce all’ischio.

Sulla superficie esterna del bacino, le tre ossa concorrono a formare una depressione di forma quasi emisferica, l’acetabolo, entro la quale si articola la testa del femore.

In corrispondenza del pube le due parti controlaterali si articolano anteriormente tra di loro tramite la sinfisi pubica.

L’osso iliaco offre alla descrizione due facce, delle quali una mediale o interna ed una laterale o esterna, e quattro margini, dei quali uno superiore, uno inferiore, uno anteriore ed uno posteriore. In base alle ossa da cui hanno origine, si è soliti distinguere nell’osso iliaco una porzione superiore iliaca ed una inferiore ischiopubica legate da un restringimento centrale che porta sulla superficie esterna la cavità articolare dell’acetabolo e su quella interna la linea arcuata.

Superficie mediale o interna

La superficie interna dell’osso iliaco si presenta divisa in una porzione superiore o iliaca ed una inferiore o ischiopubica da una linea trasversale detta linea arcuata o linea innominata che, medialmente, si continua sul corpo del pube nella cresta pettinea e nella cresta pubica.

La porzione iliaca della superficie interna dell’osso iliaco, rivolta anteriormente e medialmente, offre alla descrizione una porzione anteriore, più ampia, che costituisce la fossa iliaca, ed una posteriore che costituisce la superficie auricolare o superficie articolare sacrale dell’osso iliaco. La fossa iliaca, concava e liscia, si continua medialmente sul corpo del pube nella superficie pettinea, una piccola superficie di forma triangolare su cui si inserisce il muscolo pettineo. La superficie presenta un apice rivolto lateralmente che punta verso il tubercolo pubico e la cresta pubica, una base delimitata dal rilievo dell’eminenza ileopettinea, un margine posteriore costituito dalla cresta pettinea ed un margine anteriore costituito dal margine anteriore del ramo superiore del pube. La superficie articolare sacrale, anche detta superficie auricolare dell’osso iliaco per la sua forma che ricorda quella di un orecchio, si presenta convessa e rivestita di cartilagine. Essa contribuisce, assieme alla corrispondente superficie auricolare sull’osso sacro, a formare l’articolazione sacroiliaca. Posteriormente alla superficie auricolare dell’osso iliaco è inoltre presente la tuberosità iliaca su cui si inseriscono i fasci del legamento sacroiliaco interosseo.

La porzione ischiopubica della superficie interna dell’osso iliaco, rivolta posteriormente e medialmente, si presenta concava e offre alla descrizione l’ampia apertura del forame otturato, detto così dal momento che nel vivente risulta chiuso quasi completamente da una membrana fibrosa detta membrana otturatoria. Di forma pressoché triangolare, il forame otturatorio è delimitato superiormente dal ramo superiore del pube, posteriormente dal ramo discendente dell’ischio e inferiormente dalla branca ischiopubica dell’osso dell’anca. La membrana otturatoria si inserisce lungo tutto il margine del forame otturato tranne che nella porzione superiore, dove delimita assieme al ramo superiore del pube un piccolo foro detto canale otturatorio. Quest’ultimo dà passaggio al nervo otturatore e ai vasi otturatori che passando sulla superficie inferiore del ramo superiore del pube lasciano un solco che viene detto doccia otturatoria.

Superficie laterale o esterna

Similmente alla superficie interna, la superficie esterna dell’osso iliaco si presenta divisa in una porzione superiore o iliaca ed una inferiore o ischiopubica dalla cavità articolare dell’acetabolo.

L’acetabolo o cotile è un incavo osseo con la forma di una scodella che funge da cavità articolare per l’articolazione coxofemorale. Presenta una cavità centrale, da cui origina il legamento rotondo della testa del femore e detta fossa dell’acetabolo, e un margine rilevato, rivestito di cartilagine e detto ciglio dell’acetabolo o cercine dell’acetabolo. Nella sua porzione inferiore il cercine dell’acetabolo si presenta interrotto costituendo l’incisura acetabolare sui cui margini si tende il legamento trasverso dell’acetabolo.

La porzione iliaca della superficie esterna dell’osso iliaco, rivolta posteriormente e lateralmente, si presenta convessa e cosparsa di fori nutritizi, offre inserzione ai muscoli glutei ed è per questo detta superficie glutea dell’osso iliaco. L’inserzione dei muscoli glutei disegna sulla superficie glutea dell’osso iliaco tre linee semicircolari dette linee glutee. Si distinguono una linea glutea inferiore, a concavità inferiore, posta al di sopra dell’acetabolo, una linea glutea anteriore, a convessità anteriore, che decorre nel mezzo della superficie glutea, ed una linea glutea posteriore, anch’essa a concavità anteriore, che decorre presso il margine posteriore dell’osso iliaco. Tra linea glutea inferiore e linea glutea anteriore si inserisce il muscolo piccolo gluteo, tra linea glutea anteriore e linea glutea posteriore si inserisce il muscolo gluteo medio e posteriormente alla linea glutea posteriore si inserisce il muscolo grande gluteo.

La porzione ischiopubica della superficie esterna dell’osso iliaco, rivolta anteriormente e lateralmente, si presenta anch’essa concava e mostra l’ampia apertura del forame otturato chiuso dalla membrana otturatoria. Similmente a quanto avviene sulla superficie interna dell’osso iliaco, la superficie inferiore del ramo superiore del pube è insolcata dal passaggio del nervo otturatore e dei vasi otturatori prima che attraversino la membrana otturatoria.

Margine anteriore

Il margine anteriore dell’osso iliaco, dapprima verticale lungo il margine anteriore dell’ala dell’ilio e poi orizzontale lungo il margine anteriore del ramo superiore del pube, si delinea tra la spina iliaca anteriore superiore e la cresta pubica.

Il passaggio dal margine superiore a quello anteriore è segnato da un processo osseo che si proietta anteriormente ed è detto spina iliaca anteriore superiore. Al di sotto della spina iliaca anteriore superiore fa seguito un’incisura delimitata inferiormente da un secondo processo osseo, detto spina iliaca anteriore inferiore, situato poco al di sopra dell’acetabolo. All’altezza dell’acetabolo il margine anteriore si piega medialmente, divenendo orizzontale, e si continua con il margine anteriore del pube che, smusso, delimita anteriormente la superficie pettinea. All’apice della superficie pettinea il margine anteriore si solleva nel tubercolo pubico, importante rilevanza nella regione inguinale che dà attacco al legamento inguinale. Medialmente il tubercolo pubico si continua in una cresta, posta sulla superficie superiore del ramo superiore del pube e detta cresta pubica, che giunge fino all’angolo pubico.

Margine posteriore

Il margine posteriore dell’osso iliaco, pressoché verticale, si delinea, lungo il margine posteriore dell’ala dell’ilio e lungo il margine posteriore del ramo discendente dell’ischio, tra la spina iliaca anteriore posteriore e la tuberosità iliaca.

Similmente a quanto avviene per il margine anteriore, il passaggio dal margine superiore a quello posteriore è segnato da un processo osseo appuntito che si proietta posteriormente ed è detto spina iliaca posteriore superiore. Al di sotto della spina iliaca posteriore superiore fa seguito una piccola incisura, situata posteriormente alla superficie auricolare e alla tuberosità sacroiliaca dell’osso iliaco e delimitata inferiormente da un secondo processo osseo appuntito, detto spina iliaca posteriore inferiore. Al di sotto della spina iliaca posteriore inferiore vi è poi una seconda incisura molto ampia e detta grande incisura ischiatica o grande incisura sciatica che viene limitata inferiormente dal rilievo triangolare della spina ischiatica. Al di sotto della spina ischiatica vi è infine un’ultima incisura, più piccola della precedente e detta piccola incisura ischiatica o piccola incisura sciatica che è delimitata inferiormente dalla tuberosità ischiatica, possente tuberosità situata al confine tra ramo ascendente e ramo discendente dell’ischio. La grande incisura ischiatica e la piccola incisura ischiatica vengono trasformate rispettivamente in grande forame sciatico o grande forame ischiatico e piccolo forame sciatico o piccolo forame ischiatico dai legamenti sacrospinoso e sacrotuberoso.

Margine superiore

Il margine superiore dell’osso iliaco, detto cresta iliaca, si presenta curvo a convessità rivolta superiormente e si delinea lungo il margine superiore dell’ala dell’ileo tra la spina iliaca anteriore superiore e la spina iliaca posteriore superiore. Nella cresta iliaca possiamo distinguere una porzione posteriore, situata al di sopra della superficie articolare sacrale dell’osso iliaco e che dà attacco al muscolo sacrospinale, ed una anteriore, situata al di sopra della fossa iliaca e nella quale è possibile riconoscere un margine interno detto labbro interno, un margine esterno detto labbro esterno ed un superficie intermedia detta linea intermedia. Sul terzo posteriore del labbro esterno si inserisce il muscolo grande dorsale mentre sui due terzi anteriori si inserisce il muscolo obliquo esterno. Contemporaneamente sul terzo posteriore del labbro interno si inserisce il muscolo quadrato dei lombi mentre sui due terzi anteriori si inserisce il muscolo trasverso dell’addome. Infine sulla linea intermedia si inserisce il muscolo obliquo interno.

Margine inferiore

Il margine inferiore, costituito dalla superfici inferiore del ramo ischiopubico, è diretto inferiormente e lateralmente in senso anteroposteriore e si trova tra la tuberosità ischiatica e la faccetta articolare sinfisiana, situata all’angolo tra ramo superiore e ramo inferiore del pube e che si articola con la corrispondente faccetta articolare eterolaterale nella sinfisi pubica.

L’acetabolo

Il cotile o acetabolo, è un incavo osseo con forma a scodella, situato sulla porzione esterna dell’osso iliaco, in corrispondenza della porzione media. Formato dalla fusione delle tre ossa che formano l’osso dell’anca, porta a considerare i punti di fusione di esse. Specialmente quello fra ischio e pube è ben visibile sotto forma della incisura dell’acetabolo, convertita in foro dal passaggio a ponte del labbro glenoideo, che amplia la cavità glenoidea nell’articolazione coxo-femorale. La cavità, delimitata dal margine dell’acetabolo o ciglio cotiloideo, presenta una porzione superiore, semicircolare, la faccia semilunata, che si articola con la testa del femore, e una porzione profonda, costituita da una cavità quadrilatera, la fossa dell’acetabolo, punto in cui prende inserzione il legamento rotondo del femore, che si porta alla fovea capitis della testa del femore. Nel cotile ruota la testa del femore, dando luogo all’articolazione dell’anca (più propriamente detta articolazione coxo-femorale).

L’articolazione coxo-femorale

Superfici articolari

La superficie articolare dell’acetabolo è costituita dalla superficie semilunare o superficie lunata, un anello incompleto a forma di “C” ruotata di 90° in senso orario, tendenzialmente più stretto nella sua parte pubica e più largo nelle restanti porzioni, delimitata esternamente dal curvo margine dell’acetabolo ed internamente dal suo margine con la fossa acetabolare, posta più in profondità nella cavità acetabolare. Complessivamente costituisce circa i 3/4 di una circonferenza, interrotta dall’incisura acetabolare sottostante. La sua parte mediale (circa 1/5 dell’area totale) è costituita dal pube, la superiore (3/5 dell’area totale) dall’ileo, la laterale (2/5 dell’area totale) dall’ischio. La sua superficie è liscia e ricoperta da cartilagine articolare ialina, che risulta più spessa ove la pressione del peso corporeo in posizione eretta è maggiore, cioè dove la sua superficie risulta più ampia. Questa cartilagine articolare deborda dal margine dell’acetabolo costituendo il labbro acetabolare, il cui bordo è leggermente ripiegato all’interno, così da restringere il diametro della cavità acetabolare e rendere l’articolazione coxo-femorale più profonda rispetto a quanto permetterebbero le sole superfici articolari ossee. Presso l’incisura acetabolare le due estremità del labbro sono collegate dal legamento acetabolare trasverso. La fossa acetabolare invece è priva di cartilagine, ma riempita da tessuto adiposo fibroelastico, a sua volta rivestito dalla membrana sinoviale.

La testa del femore ha una forma sferoidale in gioventù (circa i 3/4 di una sfera), ma diviene con l’avanzare dell’età sempre più sferica e possiede una curvatura inversa rispetto all’acetabolo, con la quale non è congruente. La sua liscia superficie ossea è completamente rivestita da cartilagine articolare ialina, più spessa al centro che ai margini ed in generale dove essa subisce un maggior carico, fatta eccezione per la fovea capitis (fossetta della testa del femore) dove è inserito il legamento rotondo del femore, grazie al quale è collegata alla fossa acetabolare. Spesso anche la parte del collo del femore più prossimale alla testa è rivestita di cartilagine.

Legamenti e capsula fibrosa

La capsula fibrosa dell’articolazione coxo-femorale è spessa e robusta. Origina mezzo centimetro medialmente al margine acetabolare, seguendone per lo più il profilo sia anteriormente che posteriormente, fatta eccezione per alcune fibre che si fondono inferiormente all’acetabolo con il legamento acetabolare trasverso e con il margine superiore della membrana otturatoria. Le sue fibre longitudinali, dirette lateralmente, si inseriscono presso la linea intertrocanterica sulla faccia anteriore del femore, mentre si fermano alla metà del collo posteriormente e sono generalmente più spesse nella sua parte antero-superiore rispetto a quella posteriore. Spesso si fondono con il legamento ileofemorale. Una seconda tipologia di fibre, dette orbicolari, sono interne alle longitudinali e si fissano attorno al collo del femore, avvolgendolo e fondendosi in parte con i legamenti pubofemorale e ischiofemorale.

L’articolazione coxo-femorale presenta cinque legamenti, che influiscono sulla stabilità articolare: ileofemorale, ischiofemorale, pubofemorale, rotondo del femore e acetabolare trasverso.

Il legamento ileofemorale, o del Bigelow, è il più esteso e robusto dell’articolazione, viene talvolta definito legamento ad Y per la sua caratteristica forma ad Y ribaltata. Il “gambo” della Y, che costituisce l’apice, si inserisce lateralmente alla spina iliaca antero-inferiore e medialmente al margine acetabolare e costituisce la porzione centrale più debole del legamento, il quale poi si divide in una porzione mediale, che discende inferomedialmente verso la linea intertrocanterica, ed una laterale, che scende inferolateralmente verso di essa e la parte inferiore del grande trocantere. Alcune sue fibre sono spesso fuse con la capsula articolare antero-superiore.

Il legamento pubofemorale è di forma triangolare, la sua base origina dall’eminenza ileopettinea e dalla cresta otturatoria. Le fibre si portano inferolateralmente sino a fondersi, rinforzandolo, con la porzione mediale del legamento ileofemorale.

Il legamento ischiofemorale è costituito da una parte centrale che origina superiormente alla tuberosità ischiatica e si porta con andamento a spirale sino al grande trocantere del femore, fondendosi parzialmente con il legamento ileofemorale. Le parti mediale e laterale circondano posteriormente il collo del femore, ispessendo la capsula articolare.

Il legamento acetabolare trasverso è una corta banda di collagene che collega a ponte le due estremità del labbro acetabolare, chiudendo l’incisura acetabolare e costituendo il margine inferiore della fossa acetabolare in vivo. Possiede forami che lasciano passare rami del nervo otturatorio e dell’arteria otturatoria.

Il legamento rotondo del femore origina dalla parte inferiore della fossa acetabolare, appena sopra il legamento trasverso (con cui si fondono alcune fibre), e si inserisce sulla testa del femore presso la fovea capitis. Il legamento si tende durante l’adduzione dell’anca e si distende durante l’abduzione. È completamente avvolto dalla guaina sinoviale e sopra di esso (internamente alla guaina), decorre l’arteria del legamento rotondo, ramo dell’arteria otturatoria, che si porta sin sulla testa del femore.

Guaina sinoviale e borse articolari

La guaina sinoviale dell’articolazione coxo-femorale riveste tutta la superficie interna della cavità acetabolare nonché la testa e il collo del femore sino alla linea intertrocanterica, sia anteriormente che posteriormente (dove però si ferma a metà del collo del femore come la capsula), senza tuttavia oltrepassare mai le inserzioni della capsula fibrosa, che la ricopre completamente.

La borsa ileo-pettinea è la principale dell’articolazione coxo-femorale, si trova anteriormente al legamento ileopettineo ed è in comunicazione con il resto dell’articolazione dell’anca mediante una cavità posta tra i legamento ileopettineo e il pubofemorale.

Accesso peri-articolare
 

Borsa trocanterica
Questo accesso è indicato nella borsite trocanterica (o trocanterite). Il paziente deve trovarsi in decubito laterale, con l’arto in flessione e il controlaterale steso. I punti di repere sono rappresentati dal grande trocantere e della borsa trocanterica. Come sito di iniezione bisogna fare riferimento al punto più doloroso. L’ago va inserito perpendicolarmente alla cute.

Borsa glutea
Le borse glutee sono di numero, forma e taglia variabili. Possono situarsi in profondità dei muscoli.

Questo video illustra in modo dettagliato l’infiltrazione all’anca attraverso guida ecografica. La descrizione passo passo di tutti i passaggi necessari per l’infiltrazione, costituisce un’ottima guida per quanti si approcciano per la prima volta a questo tipo di trattamento, ma anche a quanti sono già esperti.