La somministrazione per via intrarticolare, in combinazione, di PRP e acido ialuronico (HA) dopo artrocentesi riduce il dolore e migliora la funzione in pazienti affetti da artrosi a carico dell’articolazione temporo-mandibolare (TMJ OA).
Lo dimostrano i risultati di uno studio recentemente pubblicato su The Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery.
Background e obiettivi dello studio
L’artrosi dell’articolazione temporo-mandibolare (TMJ OA) deriva dall’usura e dalle alterazioni degenerative a carico della sinovia, della cartilagine, delle capsule, dei tendini, dei condili e/o delle eminenze articolari nella regione di TMJ, accompagnate da rimodellamento dell’osso subcondrale sottostante.
I principali disturbi clinici a cui vanno incontro i pazienti affetti da questo processo artrosico comprendono la limitazione del range di movimento mandibolare, la compromissione della funzione masticatoria, l’artralgia di TMJ, i suoni di scatto o crepitio e la rigidità.
Tra gli approcci terapeutici minimamente invasivi per TMJ OA abbiamo l’artrocentesi e le iniezioni intra-articolari.
L’artrocentesi è una procedura altamente sicura e facilita la rapida rimozione del tessuto infiammatorio e dei prodotti di degradazione tissutali; è stata dimostrata la sua efficacia nel portare TMJ dallo “stato disfunzionale” allo “stato funzionale”.
Il razionale per l’impiego di HA nel trattamento di TMJ OA è che l’infiltrazione diretta di HA nello spazio articolare consente di raggiungere una concentrazione adeguata con dosi ridotte, favorendo una maggiore permeabilità nell’articolazione e, quindi, la risposta terapeutica. Le preparazioni di HA hanno un’emivita breve; pertanto, gli effetti a lungo termine non possono essere attribuiti esclusivamente alla sostituzione della molecola stessa. Il termine “viscosupplementazione” indica il ripristino di proprietà viscoelastiche quali ammortizzazione, lubrificazione ed elasticità. Il termine “biosupplementazione” è utilizzato per indicare il ripristino della reologia articolare, gli effetti antinfiammatori e antinocicettivi, la normalizzazione della sintesi endogena di HA e la condroprotezione. Queste proprietà sono responsabili dell’efficacia clinica che si osserva per diversi mesi.
Gli ortobiologici, invece, sono sostanze utilizzate per accelerare la guarigione delle ossa e dei tessuti molli attraverso l’applicazione di materiali naturali provenienti da fonti biologiche. Nel campo delle lesioni muscolo-scheletriche, il plasma ricco di piastrine (PRP) è stato recentemente considerato come un trattamento ortobiologico adiuvante. Il PRP è un nuovo agente terapeutico che presenta diversi vantaggi potenziali rispetto ai corticosteroidi nel trattamento delle caratteristiche patologiche degenerative di TMJ OA. È stato dimostrato che il PRP ha proprietà antinfiammatorie, analgesiche e antibatteriche. Inoltre, il PRP ripristina HA intra-articolare, aumenta la sintesi dei glicosaminoglicani da parte dei condrociti, bilancia l’angiogenesi articolare e fornisce un’impalcatura per la migrazione delle cellule staminali. Studi preclinici hanno indicato che il PRP stimola la proliferazione cellulare e la produzione di matrice cartilaginea da parte dei condrociti e delle cellule mesenchimali stromali derivate dal midollo osseo e aumenta la produzione di HA da parte dei sinoviociti. In studi preclinici su modelli animali, il PRP ha dimostrato di rallentare la progressione dell’OA; tuttavia, i risultati relativi all’uso del PRP per facilitare la riparazione di difetti condrali e osteocondrali sono contrastanti.
La maggior parte degli studi finora condotti si è focalizzata sugli effetti terapeutici di PRP o HA, presi singolarmente, nel trattamento di TMJ OA. Pochi studi, inoltre, si erano finora focalizzati sull’efficacia e i meccanismi di trattamento coinvolti nella combinazione PRP+HA.
Di qui il nuovo studio, che si è proposto di verificare l’esistenza di un effetto sinergico della terapia intrarticolare combinata HA+PRP nel migliorare la funzione, riducendo il dolore, in pazienti affetti da TMJ OA.
Disegno dello studio e risultati principali
Lo studio, un trial clinico randomizzato e prospettico, in singolo cieco, ha messo a confronto l’efficacia della terapia intrarticolare combinata HA-PRP rispetto agli effetti indipendenti della terapia intrarticolare a base di HA o di PRP, dopo artrocentesi, nella gestione di TMJ OA.
I pazienti sono stati selezionati in base alla classificazione di Hegab (NdR: primo autore dello studio; il più recente sistema di classificazione di TMJ OA che sfrutta l’imaging a risonanza magnetica, con una descrizione dettagliata di tutte le variazioni patologiche a cui va incontro l’articolazione colpita da processo artrosico).
Questi sono stati classificati, in base al trattamento, in 3 gruppi:
1) Gruppo I: pazienti trattati con artrocentesi seguita da una singola iniezione di PRP;
2) Gruppo II (Controllo): pazienti trattati con artrocentesi seguita da una singola iniezione di HA;
3) Gruppo III: pazienti trattati con artrocentesi seguita da una singola iniezione combinata PRP+HA.
Le variabili di outcome primario considerate nello studio sono state la massima apertura volontaria della bocca (MVMO) e i punteggi dell’indice di dolore percepito.
La variabile di outcome secondario era rappresentata dai suoni articolari.
I ricercatori hanno valutato e messo a confronto tra gruppi le variabili di outcome sopra indicate sia all’inizio dello studio che a intervalli di 1,3,6 e 12 mesi.
Inoltre sono state prese in considerazione anche altre variabili, tra cui l’età e il sesso dei pazienti, in relazione agli outcome.
Dei 131 pazienti inizialmente considerati eleggibili per lo studio, 90 hanno effettivamente portato a termine il trial, divisi in tre gruppi di pari numero di individui.
Passando ai risultati, dai dati è emerso che la terapia intrarticolare combinata PRP+HA era in grado di indurre miglioramenti statisticamente significati degli outcome di trattamento primari e secondari rispetto alla terapia infiltrativa con PRP o HA per tutta la durata dello studio.
Nello specifico, per quanto riguarda l’outcome MVMO (misurato in mm), i pazienti del gruppo III hanno ottenuto valori di MVMO significativamente più elevati rispetto ai gruppi I e II per tutto il periodo di studio a 1, 3, 6 e 12 mesi (P <0,0001) (MVMO mediana: 37, 40 40 e 41, rispettivamente).
Per quanto riguarda il punteggio VAS dolore, anche in questo caso i pazienti del Gruppo III hanno mostrato punteggi VAS significativamente più bassi dei Gruppi I e II nel corso dello studio (P<0,0001).
Da ultimo, per quanto riguarda i suoni articolari, i pazienti del Gruppo III si sono caratterizzati per una loro prevalenza significativamente ridotta in confronto agli altri due gruppi, mentre, alla fine dello studio, la prevalenza di suoni articolari è risultata più bassa nel Gruppo III rispetto al solo Gruppo I (P<0.0001).
Considerazioni conclusive
Da questi risultati è possibile concludere che l’iniezione intrarticolare di una combinazione di PRP+HA è superiore, in termini di efficacia, all’iniezione intrarticolare di HA o di PRP presi singolarmente nel trattamento dell’artrosi dell’articolazione temporo-mandibolare.
La combinazione PRP+HA, nello specifico, è risultata superiore all’iniezione intrarticolare di HA o PRP sia in termini di aumento della MVMO, sia di riduzione del punteggio VAS dolore, sia di miglioramento del suono dell’articolazione.
Il PRP combinato con HA ha mostrato una significativa efficacia clinica a lungo termine e chiari vantaggi rispetto ad HA e PRP presi singolarmente.
Ciò suggerisce che potrebbe essere utile valutare l’efficacia del trattamento combinato in un follow-up di più lunga durata al fine di determinare l’esistenza di un plateau per quanto riguarda le azioni sinergiche di questa combinazione terapeutica.
I ricercatori hanno ammesso tra i limiti dello studio l’assenza di un gruppo di pazienti sottoposti a sola artrocentesi (secondo controllo) da mettere a confronto con gli altri tre gruppi in studio.
Nicola Casella
Bibliografia
Hegab AF et al. Synergistic effect of platelet rich plasma with hyaluronic acid injection following arthrocentesis to reduce pain and improve function in TMJ osteoarthritis. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2022 Nov 19:S2468-7855(22)00355-X. doi: 10.1016/j.jormas.2022.11.016. Epub ahead of print. PMID: 36414172.
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