Stando ai dati in vitro e in vivo di uno studio pubblicato sulla rivista Springerplus, l’aggiunta di altre molecole alle terapia infiltrativa con acido ialuronico (HA) potrebbe determinare una riduzione consistente della viscosità.
Di qui il suggerimento ad evitare le combinazioni farmacologiche in presenza di viscosupplementazione, limitandone l’impiego alle condizioni strettamente necessarie.
L’azione sulla struttura molecolare di HA esogeno e l’iniezione concomitante di altri farmaci rappresentano alcune opzioni utilizzate per ottimizzare l’efficacia della viscosupplementazione con HA
La terapia infiltrativa con HA rappresenta una modalità terapeutica per il trattamento dell’osteoartrosi (OA) del ginocchio, dell’anca e, in misura minora, di altre sedi articolari. Si ritiene che la viscosupplementazione con HA induca la sintesi endogena di HA, dotato, quest’ultimo di proprietà anti-degradazione e blandamente anti-inflammatoria.
Qualunque sia l’articolazione sottoposta a questo trattamento, il protocollo terapeutico è generalmente lo stesso e si basa su cicli di 3-5 iniezioni a settimane alterne, se si utilizza un HA lineare, oppure su cicli di 1-3 iniezioni, se si utilizza un HA cross-linked.
“Ad oggi – ricordano gli autori – il cross-linking rappresenta la metodologia principale per aumentare il tempo di permanenza di HA a livello dell’articolazione infiltrata, riducendo, in tal modo, il numero di iniezioni”.
Un’altra opzione utilizzata per ottimizzare l’efficacia della viscosupplementazione con HA consiste nell’iniettare, durante la terapia infiltrativa, altri farmaci: CS, anestetici locali o agenti di contrasto. Le ragioni che giustificano tale prassi variano a seconda dell’agente farmacologico considerato.
“Rispetto ai corticosteroidi (CS) – continuano i ricercatori – HA presenta una durata d’azione più prolungata, anche se l’insorgenza dell’effetto terapeutico risulta più ritardata nel tempo. E’ prassi comune, pertanto, associare alla viscosupplementazione con HA un CS in funzione analgesica nel corso delle prime 4 settimane dall’inizio della terapia infiltrativa con HA, durante le quali HA non ha avuto ancora modo di manifestare la sua efficacia”.
“Quanto all’impiego concomitante di anestetici locali nella viscosupplementazione con HA, è prassi di alcuni medici infiltratori utilizzare un analgesico per alleviare il dolore al sito di infiltrazione o con l’obiettivo di consentire un appropriato posizionamento dell’ago utilizzato per l’iniezione intra-articolare, quando quest’ultima è eseguita in precise sedi anatomiche intra-articolari o mediante guida ecografica – ricordano gli autori”.
Inoltre, la presenza di molti studi in letteratura che suggeriscono come l’accuratezza delle iniezioni intra-articolari sia maggiore sotto guida fluoroscopica o in presenza di infiltratore esperto, suggerisce la necessità di ricorrere per tutte le articolazioni, eccezion fatta per il ginocchio, al trattamento infiltrativo con HA ecoguidato o radioguidato, per ottimizzare le chances di trattamento a buon fine.
In questo contesto, se le infiltrazioni vengono condotte mediante controllo fluoroscopico, si raccomanda l’impiego di un agente di contrasto iodinato.
Il quesito dello studio: siamo sicuri che il trattamento con altri farmaci, in concomitanza con la viscosupplementazione con HA, non modifichi le proprietà reologiche di HA?
Le proprietà reologiche di un agente utilizzato per la viscosupplementazione dipendono in misura rilevante dalla formulazione di HA utilizzata [peso molecolare x concentrazione di HA].
Pertanto, qualsiasi riduzione delle proprietà viscoelastiche della formulazione di HA utilizzata dipende da una riduzione della sua concentrazione o del suo peso molecolare e, quindi, la presenza di altre molecole potrebbe creare interazioni molecolari favorevoli o non favorevoli con HA.
Ciò premesso, tornando alle molecole utilizzate in concomitanza con la viscosupplementazione con HA, non vi sono studi sull’impatto dei CS, degli anestetici locali o dei mezzi di contrasto per le infiltrazioni guidate per via fluoroscopica sulle proprietà visco-elastiche delle diverse formulazioni di HA utilizzate per la terapia intra-articolare.
Di qui il razionale del nuovo studio, che si è proposto di studiare in vitro l’impatto dei diversi agenti farmacologici sopra citati, frequentemente associati alla viscosupplementazione con HA (steroidi iniettabili, anestetici locali e agente di contrasto iodinato) sulle proprietà reologiche di HA, allo scopo di trarre conclusioni utili per la pratica clinica.
A tal scopo, è stato studiato il comportamento reologico di un HA lineare e di un HA cross-linked, prima e dopo mescolamento con volumi differenti (rapporto 1:0,5-1,4) dei seguenti composti: soluzione salina tamponata (utilizzata come controllo), cortivazolo, triamcinolone acetonide, lidocaina cloridrato e ioxaglato di meglumina.
Influenza delle diluizione e dell’agente farmacologico aggiunto
I risultati hanno documentato una viscosità della formulazione di HA cross-linked superiore a quella della formulazione di HA lineare, qualunque fosse la diluzione e la molecola aggiunta considerata.
L’aggiunta di soluzione salina tamponata secondo il rapporto volumetrico 1:1 ha determinato una riduzione imponente della viscosità di HA (fino al 97,5%).
I ricercatori hanno anche documentato che cortivazolo e lidocaina avevano un effetto simile a quello osservato con soluzione salina tamponata, se erano aggiunti ad HA lineare. Sia lo steroide che l’anestetico si sono rivelati molto deleteri per la viscosità di HA cross-linked.
Non solo: tra i CS, triamcinolone ha ridotto la viscosità di HA in misura inferiore rispetto a cortivazolo.
Quanto allo ioxaglato di meglumina, il suo effetto sulle proprietà viscoelastiche di HA è risultato dose-dipendente: fino ad un rapporto 1:1, la viscosità di HA lineare è risultata superiore all’effetto di diluizione.
L’agente di contrasto, invece, ha avuto un effetto deleterio sulla viscosità di HA cross-linked già ad un rapporto 1:1, per diventare più marcato in corrispondenza di un rapporto 1:2.
Riassumendo
I risultati dello studio mostrano come l’aggiunta di qualsiasi prodotto ad HA sia potenzialmente in grado di modificare in misura rilevante del proprietà reologiche del prodotto usato per la viscosupplementazione. Tali variazioni sono dovute sia ad un effetto della diluizione che alla presenza di interazioni molecolari.
L’effetto della diluzione non è trascurabile, in particolare sulla formulazione di HA lineare, e si ritiene possa ridurre la sua efficacia.
Lo studio ha anche dimostrato come 2 CS diversi possano impattare in modo diverso sulle proprietà reologiche di HA: è stato osservato, infatti, come l’impiego di cortivazolo non abbia un impatto significativo sulle proprietà reologiche di HA. La riduzione della viscosità è solo leggermente superiore a quella ottenuta con la soluzione salina tamponata.
Per contro, triamcinolone sembra stabilizzare HA (indice di aumento di viscosità), soprattutto quello cross-linked, a suggerire, in questo caso, come il miglioramento delle proprietà viscoelastiche dipenda soprattutto dall’esistenza di interazioni favorevoli tra HA e triamcinolone.
Anche l’agente di contrasto iodinato sembra, a livelli di diluizione ridotto, non avere effetti deleteri sulla viscosità, soprattutto su HA cross-linked.
Infine, i ricercatori hanno documentato anche l’esistenza di un effetto deleterio della lidocaina su HA cross-linked, le cui cause non sono ancora completamente chiarite, anche se il semplice effetto di diluizione potrebbe già rendere conto della notevole perdità di viscosità.
Limiti dello studio
Lo studio ha preso in considerazione due soli prodotti a base di HA (lineare e cross-linked) per la viscosupplementazione. Ciò rappresenta un limite in quanto le formulazioni di HA utilizzate per la terapia infiltrativa differiscono in maniera considerevole l’una dall’altra, ragion per cui i risultati dei trial clinici ottenuti con un prodotto non possono essere estrapolati in modo sistematico agli altri.
“Non si può escludere pertanto – puntualizzano i ricercatori – che i risultati ottenuti in questo studio possano essere diversi da quelli che si potrebbero ottenere con formulazioni di HA per la viscosupplementazione a diverso peso molecolare e/o concentrazione, o ottenuti con modalità diverse di cross-linking, o prive di mannitolo, che protegge HA dalla degradazione indotta dai radicali liberi di ossigeno”.
Di qui la necessità di nuovi trial in grado di suffragare (o smentire) l’ipotesi di questo studio.
Bibliografia
Conrozier T et al. Steroids, lidocain and ioxaglic acid modify the viscosity of hyaluronic acid: in vitro study and clinical implications. SpringerPlus (2016) 5:170