È da poco stata pubblicata la nuova edizione di Ultrasound guided intra-articular hip injection: technique and clinical applications di Alberto Migliore eSandro Tormenta, entrambi operanti all’Ospedale San Pietro Fatebenefratelli di Roma e ideatori di un metodo (che da loro prende nome: Migliore-Tormenta) per l’iniezione intra-articolare ecoguidata nell’anca di acido ialuronico o cortisone. “Ormai da circa 20 anni si fanno iniezioni di acido ialuronico nel ginocchio per migliorare l’artrosi. La terapia iniettiva del ginocchio si è diffusa anche perché questa articolazione è semplice da individuare, in quanto molto superficiale” spiega Migliore. “Successivamente è nata l’idea di fare la stessa cosa nell’anca, articolazione portante colpita dall’artrosi. Qui però c’era da superare il problema costituito dalla profondità dell’articolazione, posizionata accanto a vasi e nervi che non dovevano essere lesi. Dagli ortopedici è stata descritta una tecnica di iniezione basata solo su punti di repere anatomici, ma con essa non si è mai realmente sicuri di posizionare la punta dell’ago nell’articolazione. Con l’ecografia invece possiamo vedere e posizionare bene l’ago e, in caso di necessità, possiamo anche aspirare del materiale. Siamo dunque riusciti con la guida bioptica associata all’ecografia, in altre parole con una metodica senza radiazioni, ad iniettare con sicurezza e precisione l’acido ialuronico nell’articolazione dell’anca”.
Passiamo ad esaminare il volume, composto di 10 capitoli. Qual è il suo scopo? “Il libro serve per spiegare la tecnica e le applicazioni cliniche delle iniezioni intra-articolari ecoguidate. Il primo capitolo tratta della diagnosi differenziale del dolore all’anca e quindi della possibile selezione delle malattie che possono giovarsi delle infiltrazioni intra-articolari. In pratica, distingue le malattie in cui si deve usare l’acido ialuronico da quelle in cui invece (come quelle infiammatorie) bisogna usare il cortisone”.
Il secondo capitolo riguarda il problema della tecnica. “Ne esistono, infatti, diversi tipi: a mano libera, con l’uso di radiazioni, oppure eco-assistite (si guarda dove va inserito l’ago, poi si toglie l’apparecchio); la nostra invece è una guida ecografica che permette di vedere realtime costantemente cosa succede, in altre parole la traiettoria dell’ago quando è inserito ed il farmaco quando è iniettato. Inoltre la guida bioptica, con un software dedicato, ci permette di raggiungere con assoluta precisione e con rapidità il punto preciso dello spazio articolare che abbiamo scelto per iniettare il liquido. Quindi anche all’interno delle diverse tecniche ecografiche esistono sottili differenze e la nostra tecnica si è rivelata la più rapida, la più indolore e la più precisa”.
“Abbiamo quindi esaminato se la tecnica fosse sicura, o se al contrario si rilevassero problemi o condizioni d’avversità o effetti collaterali dovuti all’iniezione. Abbiamo riportato i dati del nostro registro relativi ad oltre 8.000 iniezioni effettuate, dai quali si vede che c’è un’ottima tollerabilità e che l’avvento avverso più grave (con frequenza di circa 1 caso su 1.000) è l’edema transitorio della testa del femore. Di solito comunque la tollerabilità è ottima, con una sensazione di dolore che può durare per qualche ora, fino a 3-4 giorni nel 5-6% dei casi, trattata con un analgesico minore senza problemi”.
Il quinto capitolo analizza l’efficacia del trattamento dell’artrosi con acido ialuronico. “Abbiamo preso in rassegna tutti gli studi che sono stati fatti e che evidenziano una riduzione dei sintomi nel 40-60% dei casi. Il trattamento deve essere ciclico: nell’85% dei casi va fatta una iniezione ogni 6 mesi; nei rimanenti casi, se i sintomi si ri-presentano prima, può essere fatta una iniezione ogni 4 o 3 mesi a seconda delle necessità del paziente”.
Dal punto di vista economico, questa tecnica è vantaggiosa? “Si è visto che i pazienti, per la riduzione del dolore, consumano meno antinfiammatori e quindi hanno minori effetti collaterali e ricoveri per problemi gastrointestinali o cardiaci dovuti agli antinfiammatori stessi. Si ha un risparmio quindi sia come consumo netto di antinfiammatori sia come costi indiretti da conseguenze cliniche”.
“C’è anche una riduzione della frequenza di protesizzazione” prosegue Migliore, analizzando i temi trattati nel volume. “Circa l’80% dei pazienti a 24 mesi ha ancora la propria anca e, in questo senso, si ha un ritardo di protesizzazione, anche se gli studi devono essere maggiormente approfonditi”.
“È stato inoltre esaminato se esistessero immagini o un pattern ecografico che potesse dire, oltre alla radiologia, se la patologia dell’anca fosse più o meno grave. Sembra che tale relazione ci sia , ma occorrono ulteriori studi. In ogni caso sembra che l’aspetto ecografico regolare abbia una prognosi migliore rispetto a varianti più irregolari con prognosi peggiore”.
Nel terzultimo capitolo sono affrontate “le altre malattie per lo più infiammatorie che possono colpire l’anca tra cui la spondilite anchilosante, l’artrite reumatoide, l’artrite sieronegativa e altre artriti per vedere quanto l’anca è coinvolta in queste patologie (nell’artrosi lo è molto). E’ stato quindi valicato l’uso di questa tecnica anche per la terapia iniettiva a base di cortisone”.
Il nono capitolo affronta il tema delle future applicazioni: “la terapia genica, le cellule staminali, altri prodotti biologici per i quali” sottolinea Migliore “sarà necessaria la guida ecografica in quanto molto costosi e potenzialmente lesivi se collocati fuori dell’articolazione”.
Nell’ultimo capitolo “abbiamo presentato l’esperienza della nostra fondazione ANTIAGE (Associazione nazionale per la terapia intra-articolare guidata dell’anca, http://www.antiagefbf.it), nata nel 2004, e che costituisce la prima esperienza in Italia di questo tipo con 20 centri e 160 medici coinvolti”.
Il conclusione, questa pubblicazione costituisce un utile strumento per quanti vogliono approcciarsi alla terapia infiltrativa intra-articolare, tenendo presente che l’esecuzione di una corretta infiltrazione costituisce il presupposto essenziale per un buon esisto del trattamento.
