Una network meta-analysis pubblicata su Knee Surg Sports Traumatol Arthroscopy ha fatto il punto sull’efficacia delle diverse tipologie di terapia infiltrativa nel trattamento della gonartrosi, dimostrando come le loro caratteristiche intra-classe (acidi ialuronici a PM basso o elevato, steroidi standard o a rilascio continuato) abbiano un diverso impatto sugli outcome.
Razionale e obiettivi della metanalisi
Un’ampia proporzione di pazienti con gonartrosi ricade negli stadi lieve-moderato di malattia, laddove il ricorso ad interventi non chirurgici è necessario per alleviare il dolore e limitare le alterazioni funzionali.
Questi pazienti sono spesso sottoposti a terapia intra-articolare, prevalentemente a base di steroidi o di acido ialuronico (HA), mentre le infiltrazioni di PRP si stanno recentemente affermando come un’ulteriore opzione di trattamento infiltrativo.
Molti trial clinici randomizzati e metanalisi pubblicate hanno messo a confronto diversi trattamenti per la gonartrosi allo scopo di determinare l’efficacia e la sicurezza di questi interventi.
Le evidenze ad oggi disponibili indicano un’insorgenza precoce del beneficio clinico con gli steroidi, anche se gli effetti più duraturi si osservano con le infiltrazioni di HA.
Quanto al PRP, vi sono evidenze di efficacia e sicurezza in un numero sparuto di studi, anche se le metanalisi fin qui condotte hanno sollevato problemi di imprecisione elevata dei dati sull’effetto netto del trattamento con PRP.
Alcune recenti evidenze provenienti da studi che hanno approfondito i fattori di differenziazione esistenti all’interno delle singole classi terapeutiche sopra indicate hanno dimostrato un miglioramento dell’efficacia in base al peso molecolare e all’impiego di determinati meccanismi di delivery delle sostanze attive, come la tecnologia delle microsfere.
L’obiettivo specifico di questa network meta-analysis è stato quello, pertanto, di valutare l’efficacia e la sicurezza dei diversi trattamenti disponibili per la terapia intra-articolare della gonartrosi, mettendo a confronto le infiltrazioni di HA (ad alto e a basso PM), quelle di steroidi (standard e a rilascio esteso), quelle di PRP e di placebo intra-articolare sugli outcome legati al dolore e alla funzione, come pure sugli eventi avversi legati al trattamento, ipotizzando l’esistenza di differenze di outcome in base alle caratteristiche specifiche del prodotto impiegato per la terapia infiltrativa.
Disegno e risultati principali
Per prima cosa, è stata effettuata una ricerca sistematica della letteratura sui principali database bibliografici biomedici, per individuare tutti i trial clinici randomizzati che hanno messo a confronto diverse tipologie di terapia intra-articolare.
Da questa ricerca sono venuti fuori 64 articoli (per un totale di 9.710 pazienti) che soddisfacevano i criteri di inclusione e che sono stati utilizzati per la metanalisi successiva “a rete”.
Dai risultati è emerso che la terapia intra-articolare con HA ad elevato PM (− 0,53; IC95% = − 0,81; – 0,25) e PRP (− 0,79; IC95%= − 1,32; − 0,26) erano le sole opzioni di trattamento con un intervallo di confidenza interamente al di sopra della soglia della differenza minima clinicamente importante (MCID); tuttavia, i risultati ottenuti per PRP era piuttosto ballerini all’interno delle analisi di sensitività, non risultando, perciò, particolarmente affidabili per trarre giudizi definitivi certi.
Quanto all’analisi sull’outcome “funzione”, HA a peso molecolare elevato (SMD= − 0,76, IC95%= − 1,30; − 0,22) è risultato essere il solo trattamento con un intervallo di confidenza interamente al di sopra della soglia di MCID. Gli steroidi a rilascio estenso hanno dimostrato un possibile beneficio in termini di miglioramento funzionale (SMD= − 0,98; IC95%= −1,79; −0,17) rispetto a quelli a rilascio standard (SMD= − 0,14; IC95% =− 0,72; 0.44).
Riassumendo
In conclusione, i risultati di questa metanalisi “a rete” hanno dimostrato che HA a PM elevato rappresenta la sola opzione di terapia infiltrativa ad aver sorpassato la MCID sia relativamente all’outcome “dolore” che all’outcome “funzione”. Gli steroidi a rilascio esteso potrebbero fornire un beneficio clinico aggiuntivo sugli steroidi a rilascio standard. Quanto al PRP, invece, nonostante gli indizi di un possibile beneficio clinico, non è possibile trarre conclusioni certe in ragione degli ampi intervalli di confidenza e dei risultati contrastanti alle analisi di sensitività.
Nicola Casella
Bibliografia
Philips M et al. Differentiating factors of intra-articular injectables have a meaningful impact on knee osteoarthritis outcomes: a network meta-analysis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Sep;28(9):3031-3039.
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